人文关怀护理对癌症患者焦虑抑郁情绪影响的系统评价

徐佳慧，赵冬艳，李 欢，何秀芝

(1.蚌埠医学院，安徽 蚌埠 233000；2.东部战区总医院淮安医疗区，江苏 淮安 223001)

癌症患者经常处于严重的心理和生理压力状态，其中焦虑和抑郁是最常见的，据报道显示30%～40%的患者存在严重的焦虑和/或抑郁症状[1]，因此癌症患者的心理健康是治疗和护理中的一个重要问题。肿瘤癌症患者的焦虑、抑郁情绪与其疾病的进展、死亡率密切相关[2]，尤其是住院时间超过7d的患者[3]。人文关怀护理要求护理人员以病人为中心，帮助患者达到生理、心理及社会文化全面健康[4]，并在具体行动中体现出来的主动关怀他人的意识或责任[5]。人文关怀护理的实施也可提高护理工作效率，改善护理效果[6]。因此，关注住院患者焦虑和心理状况的稳定也成了护理工作的常规部分，人文关怀护理在临床护理工作中的应用取得了良好的效果，但该措施是否能够对住院患者的焦虑抑郁情绪产生有效影响仍需进一步的验证。本研究通过人文关怀护理对癌症患者焦虑、抑郁情绪的影响效果进行系统评价，来为人文关怀护理是否能够减轻癌症患者的焦虑、抑郁情绪提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索采用主题词和自由词相结合的方法，全面检索自建库至2019年9月30日公开发表的各类型研究的中英文文章，检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方全文数据库、维普中文科技期刊数据库(VIP)、PubMed、Medline、Cochrane Library等中英文数据库。所采用的中文检索词包括：人文关怀、护理、癌症、肿瘤、焦虑、抑郁、负性情绪、心理状况。英文检索词包括：humanities、humanistic nursing、humane care、tumor、cancer、malignancy、depression、anxiety、emotion、mental。

具体检索策略以Pubmed为例：PubMed: #1neoplasms[Mesh]OR “tumor” OR “cancer”OR “malignancy”OR “Malignant Neoplasms” OR “Benign Neoplasms”;#2 humanities[Mesh]OR holistic nursing[Mesh]OR nursing care[Mesh]OR“humanistic nursing”OR“humane care”OR“humanistic care”;#3 anxiety[Mesh]OR depressive[Mesh]OR mood disorders[Mesh]OR “mental”OR “emotions” OR “psychological symptoms” OR “negative emotions”;#4 “randomized controlled trial”OR “randomized”OR “controlled clinical trial”;#5 #1AND #2 AND #3 AND #4。阅读标题和摘要，如果摘要初步符合纳入标准，将搜索和阅读全文，同时采用文献追溯法进行相关文献查找，以保证文献的查全和查准。

1.2 文献筛选标准

1.2.1 纳入标准 (1)研究类型：随机对照试验；(2)研究对象：符合癌症临床诊断标准的患者，年龄、性别、疾病类型等基线资料具有可比性；(3)干预措施：人文关怀护理，内容为建设人文关怀环境、采取人文关怀化管理、情感支持以及心理干预；(4)对照措施：常规护理，内容为基础护理、生活护理、病情观察、以及在院期间的用药指导和健康教育；(5)结局指标，采用国际认证的Zung编制的抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)评分、焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)评分[7]。

1.2.2 排除标准 (1)非随机对照试验；(2)结局指标不清楚；(3)资料无法提取或结果中无具体数据的文献；(4)重复发表的文献。

1.3 文献质量评价由2位研究者(徐佳慧、赵冬艳)分别对照标准，进行个人独立评价，2人商议，形成共识，如果有争议，邀请第3方进行讨论。采用Cochrane协作网的“对干预性研究进行系统评价的Cochrane手册5.1.0版(Cochrane Handbook for Systemmatic Reviews of Interventions-version 5.1.0)”中7个评价标准。主要包括：(1)随机序列的产生方法；(2)对随机方案的分配隐藏方法；(3)对研究对象及干预者是否实施盲法；(4)对结果测评者实施盲法；(5)结局指标数据的完整性(失访情况)；(6)选择性报告研究结果的可能性；(7)有其他方面的偏倚来源。对结果判断为“偏倚风险低”、“偏倚风险高”、“不清楚”。文献质量分为A、B、C三级，A级为完全满足以上评价标准；B级为部分满足以上评价标准为；C级完全不满足以上评价标准，此类文献将被排除。

1.4 资料提取和处理两位研究者(徐佳慧、赵冬艳)独立对纳入的文献进行资料提取，资料提取表由研究者自行设计，其主要内容包括：(1)纳入研究的一般情况：题目、第一作者、作者单位、发表时间；(2)试验设计：研究对象、样本量、分组方法、干预措施；(3)结局指标。

1.5 数据处理和资料分析采用Cochrane协作网提供的Revman 5.3统计软件进行Meta分析或者进行描述性分析。在进行Meta分析之前，首先要对所纳入研究进行异质性检验，若具有显著异质性，采用亚组分析或敏感性分析，寻求异质性产生的原因。无法消除异质性的文献应用随机效应模型或不合并结果。当异质性检验P>0.1，I2<50%，则采用固定效应模型；异质性检验P≤0.1，I2≥50%时，则采用随机效应模型[8]。计数资料采用比值比(Odds Ratio，OR)为疗效分析统计量，计量资料采用均数差(Mean Deviation，MD)为疗效分析统计量，各效应量均以95%CI进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征共纳入11篇文献[9-19]，共纳入患者831例，其中人文关怀组416例，常规组415例。干预措施包括建设人文关怀环境、采取人文关怀化管理、情感支持以及心理干预，其中1篇文献[12]有明确的干预时间为3个月，3篇文献[13,17,19]有明确进行评价的时间，分别为入院时/术前2 d、术后5 d/7 d/10 d、出院前1 d，其余7篇文献[9,10,12,14-16,18]均只表明在干预前和干预后进行SAS和SDS评价。纳入的11篇文献[9-19]，均使用了SAS和SDS量表，7篇文献[9-11,13-15,17]还使用了生活质量评价量表，1篇文献[13]使用了自我护理能力评价量表，1篇文献[11]利用视觉模拟评分法(VAS)评估癌症患者疼痛情况。11篇文献[9-19]的结局指标为焦虑、抑郁，8篇文献[9-15,17]显示研究对象的生活质量和护理满意度有所提高，1篇文献[13]显示研究对象的自我护理能力也有明显的提升，1篇文献[11]显示人文关怀护理对减轻患者的疼痛情况也有帮助。纳入文献的一般特征及文献质量评级见表1。

表1 纳入文献的一般特征及质量评级

2.2 文献质量评价纳入的11篇文献[9-19]中均提及随机分组，其中8篇文献[9-12,14,16-18]说明了具体随机分组的方式(随机数字表、抛硬币)；1篇文献[10]采用了分配隐藏；2篇文献[9、16]报道了对研究对象及干预者实施盲法；2篇文献[17,19]虽未实施盲法，但不会对结果产生影响；1篇文献[9]报道了对结果评价者实施盲法；2篇文献[9,18]对结局数据指标的完整性进行了报道。11篇文献[9-19]结果数据均完整，未有其他选择性偏倚，文献质量等级均为B级(表1)。纳入文献的质量评价结果见图1。大多数研究未提及是否实施盲法，对于本次研究中涉及的焦虑和抑郁两个主观指标的评价有较大潜在影响，从而导致假阳性结果的出现。纳入文献的质量评价结果见图1。

图1 纳入文献的质量评价

2.3 统计结果分析

2.3.1 焦虑 纳入的11项RCTs[9-19]均报告了焦虑自评量表评价人文关怀护理对肿瘤患者焦虑情绪的结果，共包括病人831例。将11篇文献[9-19]进行效应合并，研究间存在异质性(P<0.00001，I2=80%)，故采用随机效应模型行合并统计量，检验分析明确11项研究[9-19]在研究人文关怀护理对癌症患者焦虑情绪方面，试验组优于对照组(MD=-10.81，95%CI：-12.12～-9.50，P<0.00001)，差异有统计学意义。见图2。

图2 人文关怀护理对癌症患者焦虑情绪的影响的森林图

2.3.2 抑郁 纳入的11项RCTs[9-19]均报告了抑郁自评量表评价人文关怀护理对肿瘤患者抑郁情绪的结果，共包括病人831例。将11篇文献[9-19]进行效应合并，研究间异质性小(P=0.004，I2=61%)，故采用随机效应模型进行合并统计量，检验分析明确11项研究[9-19]在研究人文关怀护理对癌症患者抑郁情绪方面，试验组优于对照组(MD=-9.89，95%CI：-10.80～-8.97，P<0.00001)，差异有统计学意义。见图3。

图3 人文关怀护理对癌症患者抑郁情绪的影响的森林图

2.3.3 发表偏倚 以焦虑、抑郁作为结局指标绘制漏斗图，观察11篇文献[9-19]的发表偏倚，结果显示：大部分研究集中于倒置漏斗图的中部，基本呈不对称分布，存在发表偏倚，这应该由于受到语言种类的限制只查阅了中英文文献，未涉及其他语种的文献，且没有对灰色文献进行查找有关。见图4。

图4 纳入研究的漏斗图

2.3.4 亚组分析和敏感性分析 根据文献质量等级评分的不同，分为≤2分、3～4分、≥5分三个亚组对纳入的文献进行亚组分析。Meta分析结果发现合并效应结果与亚组分析结果一致，表明人文关怀护理对住院癌症患者的焦虑、抑郁情绪影响的研究设计一致，干预效果较稳定。由于纳入亚组分析的文献较少，今后仍需大样本研究进一步验证。在分析人文关怀护理对癌症患者焦虑抑郁情绪的影响时，由于存在较大的异质性，采用敏感性分析，逐个去除入选的文章并比较结果的差异性。发现当剔除叶晓群[9]的研究数据后，焦虑情绪的异质性减小(P=0.0006，I2=61%)，进行效应合并后异质性检验结果显示(MD=-11.27，95%CI：-12.33～-10.22，P<0.00001)，差异仍有统计学意义，表明人文关怀护理能够改善癌症患者的焦虑情绪；发现当剔除李曦[15]的研究数据后，抑郁情绪的异质性检验(P=0.04，I2=48%)，合并效应仍有统计学意义(MD=-9.61，95%CI：-10.45～-8.78，P<0.00001)，提示人文关怀护理可以减轻癌症患者的抑郁情绪。

3 讨论

3.1 人文关怀护理可以改善癌症患者的焦虑情绪通过系统检索人文关怀护理对癌症患者焦虑情绪影响的文献，并对其进行系统评价，表明人文关怀护理可以改善癌症患者的焦虑情绪(焦虑自评量表，MD=-10.81，95%CI：-12.12～-9.50，P<0.00001)。癌症是导致死亡的主要原因之一[20]，影响癌症患者功能的心理因素有焦虑、抑郁障碍和躯体化。焦虑症是情感以一种不愉快的内心混乱状态为特征，通常伴随着持续的无具体原因的紧张不安，伴有明显的自主神经功能紊乱及运动性不安。焦虑症在肿瘤患者中很常见，尤其是在诊断和治疗的第一阶段，女性发生焦虑的情况更常见[21]。人文关怀提倡以人为本，是护理学的精髓[22]，护理人员在护理的过程中通过关怀态度，给与癌症患者情感支持；通过满足癌症患者对疾病知识和信息的需求，护理人员利用自身的专业知识为其提供信息支持；通过专业技能，给与癌症患者实际支持。护理人员的知识、态度和技能是护理人员关怀行为的基础。纳入的文献中，为癌症患者提供人文关怀护理，进行建设人文关怀环境、采取人文关怀化管理、情感支持以及心理干预，在实施的过程中护理人员与癌症患者密切沟通，及时更新与他们疾病相关的信息，并为他们提供健康指导，积极改善了癌症患者的焦虑情绪。

3.2 人文关怀护理可以改善癌症患者的抑郁情绪通过系统检索人文关怀护理对癌症患者抑郁情绪影响的文献，并对其进行系统评价，表明人文关怀护理可以改善癌症患者的抑郁情绪(抑郁自评量表，MD=-9.89，95%CI：-10.80～-8.97，P<0.00001)。抑郁是负性情感增强的表现，患者自觉情绪低沉，以显著而持久的心境低落为主要临床特征。抑郁对疾病病程、治疗和康复过程都会产生负面的影响，且不利于患者参与治疗的过程和治疗策略的选择。护理人文关怀的实质是一种充满爱心的人际交流互动，它肯定人性的价值和意义，为适应“以病人为中心”的整体护理的需要，顺应现代护理发展的方向，护理人员从生理、心理与社会方面全方位关注患者。纳入的研究中，护理人员对癌症患者进行心理疏导，倾听他们的想法，鼓励其宣泄不良情绪，帮助患者及时转变“癌症是不治之症”的错误观点，帮助他们树立战胜疾病的信心，以此来缓解他们的抑郁情绪[23]。

3.3 展望及本研究的局限性人文关怀护理应用于临床，能够维持患者的身心健康，减少住院患者的焦虑痛苦情绪，但焦虑抑郁作为一种心理状态，可将质性研究与量性研究相结合，以得出更加客观真实的结果。人文关怀护理应加强后期的出院随访，观察人文关怀护理的长远效果，同时也应对患者的家庭进行人文关怀，以后可从此方面着手进行研究。本研究尚存在不足之处，由于受到语言种类的限制只查阅了中英文文献，未涉及其他语种的文献，且没有对灰色文献进行查找，可能存在发表偏倚。由于评价患者焦虑抑郁情绪的量表种类较多，且评分标准不一，使得数据不能全部纳入分析，进一步导致纳入研究的文献数量减少，并且研究中样本量尚不足。

综上所述，人文关怀护理在总体上可以改善癌症患者的焦虑抑郁情绪，减少与癌症相关的心理困扰，改善他们对死亡的态度，提高精神健康和生活质量。在今后开展相关的随机对照试验中，需注意详细报告随机分配序列的产生和随机方案的隐藏，而不是只提及“随机”二字；明确说明试验中病例失访情况以及失访原因；今后仍需更多大样本、多中心的随机对照试验来实现受试者和(或)研究调查者盲法，并且运用结局评价者盲法，可保证结局指标的观察和测量的客观性、真实性和可靠性，以得到更加严谨有效的研究结果，来验证人文关怀护理对改善癌症患者焦虑抑郁情绪的有效性。