改良Appleby手术治疗恶性胰体尾肿瘤一例及适应证、可行性探讨

黄东方，张建淮，陈国锋

（南京医科大学附属淮安第一医院 肝胆胰外科，江苏 淮安 223300）

胰体尾肿瘤约占胰腺肿瘤的20%，早期临床表现常无特异性，主要以左上腹及腰背部疼痛、体重下降为主，往往就诊时已属于肿瘤晚期，预后极差。Appleby手术最初是为胃癌侵犯到胰腺、腹腔动脉干而设计的，后经改良的Appleby手术则用于治疗进展期胰体尾癌，据文献报道术后患者远期生存时间明显延长[1]。本文回顾南京医科大学附属淮安第一医院1例恶性胰体尾肿瘤的诊治经过，在严格把握手术适应证的基础上，进一步验证和评价了改良Appleby手术应用的可行性及安全性，说明了此术式成功的关键在于术前和术中保证胰十二指肠动脉弓的完整性，同时需注意预防和减少术后可能出现的并发症。

1 临床资料

患者女性，68岁。因“上腹部疼痛不适伴食欲不振两月余”于2019年2月13日入院。查体：腹部平坦、柔软，左上腹部压痛，无反跳痛，未触及包块。辅助检查：腹部B超示胰腺占位性病变，胆囊多发结石；胰腺薄层CT平扫+增强示（图1）：胰腺形态欠规则，胰腺体部见不规则软组织密度肿块，范围约2.5 cm×2.3 cm，边界欠清，密度不均，增强扫描呈相对低密度；胰腺尾部萎缩，病变与脾动脉、腹腔干关系密切，符合胰腺癌表现。脾动脉、腹腔干受侵考虑，胆囊多发结石。全腹部MRI平扫+增强示（图2）：胰腺体部可见结节状稍长T1稍长T2异常信号影，DWI上呈高信号，大小1.9 cm×2.0 cm，增强扫描后动脉期强化不明显；胰腺尾部体积减小，远端胰管扩张，考虑为胰体恶性肿瘤可能性大，胆囊多发结石；肿瘤指标：AFP 1.52 μg/L，CEA 3.90 μg/L，CA199 3.19 U/mL。

图1 胰腺薄层CT平扫+增强

患者于2019年2月21全麻下行改良式Appleby手术（图3），术中游离显露胃十二指肠动脉及其发出部位近端和远端的肝总动脉、肝固有动脉，夹闭肝总动脉，肝固有动脉仍可扪及动脉搏动，自根部切断腹腔干，肝总动脉于靠近胃十二指肠动脉发出处的近端切断，然后从胰颈部将连同肿瘤在内的胰体尾、脾脏整块切除。保留胃网膜右和胃右动脉以维持胃的血供。

术中联合胆囊一并切除，手术时间5 h，出血500 mL。患者术后出现肝功能指标一过性升高，经保肝治疗，2周内恢复正常。复查彩色多普勒超声显示肝脏有正常动脉血供。术后患者恢复平稳，食欲改善，体重增加，上腹部疼痛消失。病理检查示：胰体部腺癌（中分化型） （图4），可见神经侵犯，胰腺切缘及脾脏未见癌组织累及。

术后3个月随访复查CT无肿瘤复发（图5）。

2 讨论

图2 全腹部MRI平扫+增强

图3 术中所见

图4 术后病理学检查，瘤细胞不规则腺管样排列，浸润性生长，细胞有异型。

图5 术后3个月复查CT，胰体尾联合脾脏切除术后改变，未见肿瘤复发，腹腔少量积液。

世界上第一例Appleby手术是在1953年进行的[2]，手术切除范围包括全胃、胰体尾、脾脏并联合切除腹腔干和肝总动脉。1976年日本名古屋大学医学院Nimura等[3]将 Appleby手术第一次应用于胰体尾的扩大根治术，由于切除了腹腔干，肝脏与胃的血供严重受影响。1991年Hishinuma等[4]开展了首例保留胃的联合腹腔干切除的改良Appleby胰体尾癌根治术，适用于腹腔干根部、肝总动脉（CHA）与胃十二指肠动脉（GDA）分叉处未见肿瘤浸润，且肿瘤侵犯包绕腹腔干（CA）但未侵及肠系膜上动脉（SMA）、肝固有动脉（HA）的患者。

胰腺体尾部癌的临床症状往往出现较晚，肿瘤切除率较低，目前仅为l0%左右。一般在发现时肿瘤就已侵犯肝总动脉和腹腔干，这也是肿瘤不能切除的主要原因之一。在这些病例中，若同时切除这些受累的动脉，那么就有切除肿瘤的可能性。本例胰体尾部癌患者合并浸润肝总动脉和脾动脉，可施行Appleby手术，其具体手术适应证为：（1）胰体尾肿瘤占位，尚未发生远处转移；（2）肠系膜上动脉及肝固有动脉未被肿瘤侵犯；（3）术中完整切除肿瘤可能性较大；（4）肝总动脉阻断后，肝固有动脉搏动能明显触及到，机体也可维持足够的向肝性动脉血流[5]；（5）腹腔干根部和肝总动脉与胃十二指肠动脉分叉处未见肿瘤浸润，使肝动脉切断变得可行。在严格掌握手术适应证的前提下，改良Appleby手术关键在于术前和术中明确证实胰十二指肠动脉弓的完整性，其解剖学理论基础为[6]：肝固有动脉和胃十二指肠动脉由肝总动脉发出，胰十二指肠上动脉（由胃十二指肠动脉发出）和胰十二指肠下动脉（由肠系膜上动脉发出）在胰头周围形成胰十二指肠动脉弓，因此当肝总动脉被切断，动脉血流可以自肠系膜上动脉经胰十二指肠动脉弓和胃十二指肠动脉逆流注入肝固有动脉，从而保证肝脏血供。常用的证实胰十二指肠动脉弓的完整性方法包括术前腹腔干、肠系膜上动脉造影等，除常规造影外还可用球囊导管临时阻断肝总动脉，然后经肠系膜上动脉造影确定动脉弓是否显影，也可用弹簧圈栓塞肝总动脉使胰十二指肠动脉弓代偿性扩张或术前行血管CT三维重建技术了解肿瘤与血管毗邻关系[7]。术中当临时阻断肝总动脉，可通过触摸肝固有动脉有无搏动来判断有无血流供应；可使用彩色多普勒超声评估阻断肝总动脉后肝固有动脉的血流；可通过检测肝总动脉阻断后肝静脉血氧饱和度判断肝脏供血情况。本例患者肝右动脉起自肝固有动脉，且较粗大，夹闭肝总动脉后，肝固有动脉仍可扪及动脉搏动，基本保证了肝脏、胆囊和胃的血供。改良Appleby手术有以下优点：（1）提高了胰体部恶性肿瘤切除率，使患者有机会长期生存[8]。传统观点认为胰腺癌侵犯腹腔干属于不可切除病变，如果不能手术切除，其平均生存期为6～10个月，5年生存率不足5%；施行改良Appleby手术切除病变后患者的平均生存期可以达到21个月[9]，5年生存率可以达到25%。（2）提高和改善了患者术后生活质量。主要体现在术后患者腹部和背部顽固性疼痛即刻可得到缓解，并持续较长的时间，证明此种手术是安全和有效的。改良Appleby手术不需要重建血管及消化道，围手术期病死率较低，但术后并发症发生率高达48%，包括由于切除腹腔干导致的缺血性并发症如术后肝功能异常、肝脓肿、胆囊坏死、胃黏膜缺血、胃溃疡形成等[10]。为了降低缺血性并发症的风险，可能有必要在改良Appleby手术前几周进行腹腔干或肝总动脉的控制性闭塞，以刺激动脉侧支的发育[11]。术后肝功能异常多为一过性，术后数天可降至正常[12]。胆囊坏死是致死性并发症，改良Appleby手术需常规切除胆囊，本例患者合并有胆囊多发结石，慢性胆囊炎，有胆囊切除指征。胃黏膜缺血及溃疡形成多数经制酸、保护胃黏膜等治疗而缓解，胃小弯处血管注意保护也可减少这一并发症的发生。另外据Hirano等[13]报道术后腹泻率可达62.5%，术后发生持续性腹泻主要考虑与术中切除腹腔神经丛有关，可通过长期服用止泻药物来缓解。本例患者术后尚未出现严重并发症。

综上，目前关于改良Appleby手术治疗恶性胰体尾肿瘤多为个案报道，由于病例数量有限，患者是否能从该手术中获益仍存在较大争议。虽然部分文献提出改良Appleby手术治疗恶性胰体尾肿瘤安全、有效、可行，但尚缺乏大样本、多中心病例对照研究。患者术前应常规进行多学科讨论，并建议在较大的胰腺中心由有经验的胰腺外科医师开展。