两指点压法在自体动静脉内瘘拔针止血中的应用

刘 宁，张仲华，郭玲霞

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030）

自体动静脉内瘘是血液透析病人的“生命线”，透析结束拔针后压迫止血是保护内瘘的重要环节[1]。拔针后的按压时间、位置、力度等不当可造成皮下渗血、血肿甚至血管闭塞及动脉瘤等内瘘并发症发生[2]，内瘘并发症之间相互促进、互为因果，最终可导致内瘘功能丧失。因此，我院血液透析中心于2016 年9 月—2018 年9 月就两指点压法与环臂式弹力带止血法在自体动静脉内瘘拔针止血中的应用效果进行比较，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2016 年9 月—2018 年9 月选取我院行维持性血液透析治疗的病人61 例作为研究对象。纳入标准：①在我中心每周透析2 次或3 次，每次4 h，常规维持性透析6 个月及以上；②内瘘手术为标准端侧吻合方式；③内瘘使用6 个月以上；④近2 个月内瘘没有异常状况；⑤高血压病人有效控制血压；⑥血红蛋白85～110 g/L、血小板（88～289）×109/L，每月初监测指标变化；⑦现存动脉瘤者瘤体直径＜3 cm；⑧病人知情同意并且愿意进行配合。排除标准：①伴有严重的贫血、心力衰竭、高血压、活动性出血等并发症；②精神、认知、听力障碍者。72 例病人中11 例病人研究过程中脱落，61 例病人完成研究，其中，男34 例，女27例；原发病为慢性肾小球肾炎19 例，高血压肾病20 例，糖尿病肾病14 例，其他8 例。采用随机数字表法将病人分为对照组30 例和试验组31 例。对照组：男16 例，女14 例；年龄24～59 岁；慢性肾小球肾炎8 例，高血压10 例，糖尿病肾病8 例，其他4 例；透析龄6～120 个月。试验组：男18 例，女13 例；年龄28～66 岁；慢性肾小球肾炎11 例，高血压肾病10 例，糖尿病肾病6 例，其他4例；透析龄10～150 个月。两组病人均采用绳梯穿刺法穿刺[3]。两组性别、年龄、基础病、透析龄、穿刺方法比较，差异无统计学意义(均P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 透析方法及拔针方法 病人均使用瑞典金宝公司AK95S 血液透析机、标准碳酸氢根透析液透析，透析液流量500 mL/min，血流量200 mL/min；采用JMS17G 动静脉内瘘穿刺针穿刺；采用低分子肝素抗凝，研究过程中首剂量和维持量不变；操作护士相对固定；动静脉穿刺针均为向心方向；穿刺方式为绳梯穿刺法。透析结束将7 cm×9 cm无菌纱布折叠成3 cm×4 cm纱布块后轻放在穿刺点中上方，拔针前旋动针翼，快速拔出穿刺针后拇指和食指垂直按压穿刺点。

1.2.2 止血方法

1.2.2.1 对照组 采取环臂式弹力带环扎止血法。透析前，护士以视频形式对病人及家属统一培训按压方式1 周；透析结束拔针后，护士左手拇指垂直按压纱布块30 s，右手取弹力带后代替左手将弹力带一端压在先前左手拇指垂直按压部位，左手解放后拉紧弹力带另一端将弹力带环绕手臂一圈止血。病人3～5 min 观察1 次止血情况，无渗血后减压固定，直至完全松开弹力带和纱布块。

1.2.2.2 试验组 采取两指点压法止血。透析前，护士以视频形式对病人及家属统一培训按压方式1 周，告知病人内瘘情况及特点；透析结束拔针后，护士左手拇指垂直按压纱布块，右手分次取2 条2.5 cm×20.0 cm的3M 压敏胶带X 型斜拉固定纱布块30 s 后，再由病人或家属使用拇指和（或）食指垂直按压穿刺点，力度以既没有渗血又可以触及内瘘震颤为宜[4]，观察无渗血逐渐减小按压力度，直至完全解除压力后松开胶带和纱布块。

1.3 评价指标 ①内瘘动、静脉端穿刺点最小内径：于透析后、透析后1 年、透析后2 年采用彩色多普勒超声各检查1 次病人内瘘动、静脉端穿刺点最小内径；②内瘘并发症发生情况：透析后2 年，每年采用彩色多普勒超声检查1 次病人内瘘狭窄、动脉瘤、瘤体增大情况[5]；③内瘘按压止血异常事件发生情况及病人舒适度：至少每2 周评估1 次病人拔针后针眼渗血、皮下血肿、手臂麻木、手臂疼痛情况，透析后2 年对照组30 例病人共评估1 580 次，试验组31 例病人共评估1 640 次

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行数据录入和统计分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，正态分布的计量资料采用独立样本t 检验，非正态分布的计量资料采用Mann-Whitney U 非参数检验；计数资料采用频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，当理论频数≥1 且＜5 时，采用连续校正χ2检验,当理论频数＜1 时，采用Fisher 确切概率法检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组内瘘动、静脉端穿刺点最小内径比较(见表1)

表1 两组内瘘动、静脉端穿刺点最小内径比较（±s） 单位：mm

表1 两组内瘘动、静脉端穿刺点最小内径比较（±s） 单位：mm

组别对照组试验组t 值P例数30 31透析后4.76±0.33 4.62±0.30 1.735 0.088动脉穿刺点最小内径透析后1 年4.51±0.25 4.63±0.22-1.992 0.051透析后2 年4.45±0.28 4.60±0.27-2.130 0.037透析后4.52±0.20 4.48±0.18 0.822 0.414静脉穿刺点最小内径透析后1 年4.25±0.26 4.43±0.12-3.490 0.001透析后2 年3.99±0.21 4.39±0.19-7.806＜0.001

2.2 两组内瘘并发症发生率比较(见表2)

表2 两组内瘘并发症发生率比较 单位：例（%）

2.3 两组内瘘按压止血异常事件发生情况比较（见表3）

表3 两组内瘘按压止血异常事件发生情况比较 单位：例（%）

2.4 两组病人舒适度比较（见表4）

表4 两组病人舒适度比较 单位：例（%）

3 讨论

内瘘并发症包括内瘘狭窄、动脉瘤形成等内瘘功能不良事件。感染、反复穿刺、压迫等均可导致血栓形成或血管内膜增生，进而导致内瘘狭窄，甚至闭塞[6]，严重时可影响内瘘功能，给病人带来紧张、焦虑等不良情绪，影响病人心理健康；而内瘘动脉瘤形成，瘤体内血流为“涡流”时，也容易引起血管内膜增生，发生狭窄[7]，导致透析不充分，影响病人生存质量，增加医疗开支。透析后按压止血不充分会发生内瘘渗血、血肿，影响内瘘穿刺成功率。本研究对两指点压法内瘘止血效果进行研究，旨在减少内瘘并发症，减轻病人痛苦。

两指点压法可增大动、静脉端穿刺点最小内径，减少狭窄的发生。表1 结果显示：透析后1 年，采用两指点压法与环臂式弹力带止血法的病人动脉端穿刺点最小内径比较，差异无统计学意义(P=0.051)；透析后2年，采用两指点压法病人动脉端穿刺点最小内径大于环臂式弹力带止血法，两组比较差异有统计学意义(P=0.037)；透析后1 年和2 年，采用两指点压法病人静脉端穿刺点最小内径大于环臂式弹力带止血法，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。表2 结果显示：采用两指点压法的病人无内瘘狭窄发生，而采用环臂式弹力带止血法的病人内瘘狭窄发生率为13.3%。分析原因：两指点压法是点对点，按压时血管其他部位塌陷不明显，血管受压力小，内膜受刺激少，血管通透性好，有利于避免血小板过多聚集或内膜增生引起血管狭窄；而环臂式弹力带法是点对面，环臂带同时环扎多条血管，易导致内瘘侧肢体血流减慢，通透性变差，血管内易引起血小板聚集形成血栓，进而导致内瘘血管狭窄甚至闭塞。

表2 结果显示：采用两指点压法病人动脉瘤形成、瘤体增大发生率小于环臂式弹力带止血法。提示两指点压法内瘘止血能减少内瘘并发症发生。分析原因：两指点压法使用拇指或食指垂直按压穿刺点，作用力垂直于所接触的物体表面，对减缓血流作用直接、有效[8]，其止血速度较快，内瘘血管压力增高和回流障碍的现象较少，动脉瘤形成和扩大可能性减少。环臂式弹力带止血法产生的力沿着弹力带在穿刺点切线方向作用，对压迫纱布块的力产生缓冲作用[8]，使作用到穿刺点的压力减小，要达到止血效果，须将弹力带捆绑更紧或环扎时间更长，持续性环扎使血管塌陷，血管内压力增高，血液回流障碍，易形成动脉瘤，与孙懿等[9]研究结论环形压迫法引起的持续性静脉高压易形成动脉瘤一致。

表3、表4 结果显示：采用两指点压法病人内瘘按压止血异常事件发生率、病人舒适度优于环臂式弹力带止血法，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明两指点压法可减少内瘘按压止血异常事件发生，提高病人舒适度。两指点压法需要病人或家属全程以拇指或食指按压纱布块，只需放松手指调节力度，无须松解绷带，纱布块不易位移，止血更精准，内瘘针眼渗血、血肿发生可能性减少。而使用环臂式弹力带止血法的病人往往心理上依附于弹力带，拔针后休息片刻就收拾物品离开血液透析中心，活动过程中纱布块位移、弹力带松散可能无法及时发现，或者在单手操作松解弹力带时力度、时机掌握不准确发生渗血、皮下血肿，造成血管内膜损伤及内瘘血流量下降[10]。病人一旦发生血肿需24 h 内冷敷或以50%硫酸镁湿敷，24 h后热敷以促进血肿吸收[11]。舒适度方面，两指点压法针对性的点状止血，阻断单根血管，其他部位血液回流不受影响，病人很少有手臂发胀、发麻的感觉，个体感受更好。而环臂式弹力带止血法是将整条手臂血管环扎，整体血液回流障碍，1～2 min 病人就会感觉手臂发胀、麻木甚至疼痛[12]，这一不舒适感也可能促使病人急于取下止血弹力带，引起渗血和血肿。有研究指出，压迫止血时如有局部渗血，可造成血管及其周围组织纤维化，导致血栓形成而引起内瘘狭窄［13］。由此可见，内瘘渗血、血肿、狭窄、动脉瘤环环相扣，彼此影响。

本研究对维持性血液透析病人应用两指点压法止血，可有效减少内瘘动静脉端最小穿刺内径狭窄，降低内瘘并发症及按压止血异常事件发生，提高病人舒适度，在临床应用中病人较为满意。由于本研究对象较少且病人一般情况较好，是否适用于其他病人有待进一步探讨。