脑脊液/脑内室体积对高血压性脑出血患者立体定向微创穿刺引流术后再出血的预测价值

吴昌松，张波

（1.贵州医科大学附属第二医院神经内科，贵州 凯里 556000；2.贵阳中医学院附属第一医院神经外科，贵阳 550001）

脑卒中是导致我国居民死亡的首位病因。出血性脑卒中约占全部脑卒中的20%，发病率约为159/10万，80%为高血压导致，具有发病率高、致死率和致残率高等特点，严重影响我国居民的生命安全和生活质量［1-2］。手术是高血压性脑出血的主要治疗方式［3］。立体定向微创穿刺引流术是根据CT定位来确定穿刺点、穿刺方向和穿刺深度，可通过各种软通道和硬通道持续溶解和引流血肿。立体定向微创穿刺引流术操作简单，部分患者可在局部麻醉下实施［4］。但无论采用何种手术方式，术后患者均有再出血风险，且再出血后病死率及致残率显著增加。因此明确影响高血压性脑出血术后再出血的因素并进行针对性干预有利于改善患者的预后［5-6］。研究［7-8］显示，颅内压升高是导致高血压性脑出血患者病情加重和死亡的主要因素。脑脊液/脑内室体积（cerebrospinal fluid/ intra-cerebroventricular volume，CSF/ICV） 与颅脑损伤的颅内压密切相关，但CSF/ICV对高血压性脑出血患者术后再出血的临床预测研究鲜有报道。本研究对我院行立体定向微创穿刺引流术治疗的高血压性脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，探讨CSF/ICV对高血压性脑出血患者术后再出血的预测价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2014年1月至2018年11月贵州医科大学附属第二医院行立体定向微创穿刺引流术的高血压性脑出血患者的临床资料。纳入标准： （1） 综合患者病史、临床症状体征、影像学检查等资料，符合高血压性脑出血的诊断标准［9］；（2） 年龄>18岁，符合手术治疗适应证，排除手术禁忌证，在我院由同一组医师行立体定向微创穿刺引流术；（3） 病历资料完整。排除标准： （1） 外伤性颅脑血肿、亚急性或慢性血肿；（2） 动脉瘤引发的出血；（3） 术中死亡或放弃抢救者；（4） 合并恶性肿瘤、心理疾病、精神疾病者；（5） 病历资料欠缺无法完成临床分析。共纳入308例，男163例，女145例。

1.2 临床指标采集

记录患者性别、年龄、发病至手术时间、格拉斯哥昏迷评分 （Glasgow coma score，GCS）、血肿量、颅内压等临床资料。患者术前均行CT扫描，测量计算CSF/ICV水平，术后72 h内根据临床表现和CT确定是否存在再出血［10-11］： （1） 术后0～24 h颅脑CT显示原有出血部位血肿大于术前；（2） 术后24～72 h先观察到血肿消失后又在原有血肿部位观察到血肿；（3）CT复查颅内血肿体积高于排出量和残存量之和。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学数据分析。计量资料采用表示，2组比较采用t检验，计数资料采用率 （%） 表示，2组比较采用χ2检验，相关性分析采用Spearman相关，多因素分析采用二分类多因素logistic分析，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

308例患者中，术后再出血46例，再出血发生率14.94%。

2.1 CSF/ICV与颅内压相关分析

结果显示，再出血患者术前CSF/ICV和颅内压显著高于未再出血患者，差异均有统计学意义 （P<0.001）。见表1。Spearman相关分析结果显示，CSF/ICV和颅内压呈正相关 （r=0.882，P< 0.05）。

表1 再出血与未再出血患者CSF/ICV和颅内压比较Tab.1 Comparison of CSF/ICV and intracranial pressure between patients with and without rebleeding

2.2 术后再出血的单因素分析

结果显示，再出血患者和未再出血患者手术时机、术后血压、存在统计学差异 （均P< 0.05）。而其他指标比较无统计学差异 （均P> 0.05），见表2。

2.3 术后再出血的二分类多因素logistic分析

以是否发生术后再出血为应变量，将CSF/ICV及单因素分析有统计学意义的自变量进行赋值引入二分类多因素logistic分析，结果显示CSF/ICV（OR=5.372，P< 0.001）、术后血压 （OR=3.614，P<0.001）、手术时机 （OR=0.701，P=0.001） 是影响高血压脑出血患者术后再出血的独立因素。见表3。

3 讨论

手术清除血肿是治疗高血压性脑出血的主要方法，但无论是开颅清除、内镜下清除还是立体定向微创穿刺引流术，术后再出血均是影响手术治疗效果的关键因素，而且再出血后致残率和病死率均高于初次发病，因此如何降低术后再出血发生率成为临床研究热点［12］。研究［13-14］显示立体定向微创穿刺引流术后再出血率为5%～21%。本研究结果显示308例患者术后再出血发生率14.94%，与以往研究结果一致。

表2 术后再出血的单因素分析 ［n （%）］Tab.2 Single factor analysis of the influence of postoperative rebleeding ［n （%）］

表3 术后再出血的二分类多因素logistic分析Tab.3 Binary classification and multivariate logistic analysis of postoperative rebleeding

研究［15］显示，脑出血后脑水肿形成、血肿周围缺血，颅内压升高，为维持脑灌注，血压代偿性升高。高血压微创术后再出血发生与血压变异性密切相关，收缩压和 （或） 舒张压持续处于较高水平可导致出血持续和血肿扩大，术后6 h～3 d内收缩压高水平可增加出血风险。长期血压升高患者脑内小动脉发生病理性改变，活动、激动等情况下可导致脑内小动脉破裂出血，往往在数分钟或数小时内病情发展至高峰［16］。本研究结果显示术后血压升高是再出血的影响因素，与以往研究结果一致。脑出血手术按发病时间分为0～6 h、6～24 h和>24 h 3个阶段，出血早期血肿不稳定，手术可破坏血肿形成的血管压迫，破裂血管失去血栓支撑易再次发生出血，但早期手术可减少患者功能障碍［17］。研究显示［18-19］患者脑出血6 h内处于出血进行发展期，出血未停止，大约1/3的初始血肿可以在几小时内继续增加，超早期手术处理不稳定的血肿会增加再出血的风险。出血12 h后神经细胞损伤增加，脑水肿严重，脑组织损伤不可逆转，预后不良。因此出血6～12 h是出血稳定后至发生各种不可逆损伤之前去除血肿的最佳时机，能够减轻脑组织受压，减少再出血发生，显著改善患者的预后。本研究结果显示手术时机是术后再出血的保护性因素，与以往研究结果一致。

急性颅内压升高是高血压性脑出血的常见临床表现，也是引发继发性脑功能损害的重要因素，因此观察颅内压变化有助于早期发现病情。目前常用的颅内压监测方式为有创监测，存在颅内感染、颅内血肿等潜在危险因素，因此临床应用受到限制。有研究［20］显示，CT扫描不仅用于颅脑损伤辅助诊断，通过CT扫描测量CSF/ICV还可用于颅脑损伤的预后评估。杨勇等［8］研究显示，CSF/ICV和闭合性颅脑损伤的颅内压显著正相关，而与GCS评分负相关，认为CT扫描得到的CSF/ICV数据有助于颅脑损伤病情的评估。本研究结果显示，CSF/ICV是高血压性脑出血患者立体定向微创穿刺引流术后再出血影响因素，与患者颅内压呈正相关，与杨勇等［8］研究结论一致。

综上所述，与术后血压、手术时机一样，CSF/ICV是高血压性脑出血术后再出血的影响因素，其作用机制尚需进一步研究探讨。