病理解读：卵巢癌腹水细胞学——小世界大乾坤之（三十四）

□ 李香菊

在我国，卵巢癌发病率居女性生殖系统肿瘤的第三位，但死亡率却是女性生殖系统恶性肿瘤之首。腹水（含腹腔冲洗液）细胞学对于卵巢肿瘤的诊断有重要作用，不但是卵巢癌分期的依据，对卵巢癌的诊断、治疗、监测及预后判断都有重要意义。本期我们来谈一下卵巢癌腹水细胞学。

1956年腹水细胞学即开始用于妇科肿瘤管理，1975年国际妇产科联盟（FIGO）开始应用腹水细胞学对卵巢癌进行分期，而目前卵巢癌采用的是FIGO 2014年修订后的分期系统，其中Ⅰ期中ⅠA和ⅠB期分期标准之一是“腹水中无恶性肿瘤细胞”，ⅠC期的其中一条分期标准是“腹水中有恶性肿瘤细胞”。因卵巢癌早期无特异性症状，患者就诊时70%已处于晚期，很多病人已有腹水，而有的病例则以腹水为首发症状，此时腹水细胞学可以尽早明确诊断，从而使临床医生能够据此为患者尽早制订治疗方案，施以有效治疗。在治疗过程中，还可以通过腹水细胞学监测治疗情况。此外，腹水细胞学还有助于临床医师判断患者预后。

术中腹水一般由临床医生手术时剖开腹腔，在未进行任何探查前取材。如发现腹水，哪怕量很少，也要吸出并加抗凝剂立即送检；如没有发现明显腹水，则用消毒过的混有抗凝剂的温生理盐水冲洗腹腔，尤其是容易出现肿瘤细胞种植的区域，如子宫直肠陷凹等，冲洗液用针筒吸出，立即送检。手术结束关闭腹腔前，再次冲洗腹腔送检腹腔冲洗液，以观察肿瘤切除后是否有溢出的肿瘤细胞。非手术腹水一般由临床医生根据患者具体病情行腹腔穿刺抽取腹水，加入抗凝剂后送检。病理科或细胞室接收样本之后，离心富集细胞直接涂片或制备液基细胞涂片，固定染色后由细胞病理医生阅片诊断报告结果。细胞学一般能够很快报告结果，但如需免疫组织化学或分子病理检查，报告时间会相应延长。

卵巢肿瘤有良性、交界性和恶性之分，其中恶性肿瘤病理类型也非常多，最常见的是上皮性癌，约占卵巢恶性肿瘤的70%，其次是恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤，分别占20%和5%，其他还有小细胞癌、实性假乳头状肿瘤等少见恶性肿瘤以及转移性肿瘤。卵巢上皮性癌多见于绝经后女性，症状不特异，难以早期诊断，晚期会出现肿块增大和腹水相关的症状，如下腹不适、腹胀等，主要病理类型是浆液性癌（约占80%），还有子宫内膜样癌、透明细胞癌、黏液性癌及其他少见类型。恶性生殖细胞肿瘤常见于年轻女性，早期即可出现症状，如腹部不适、腹胀、发热、腹痛等，多数患者就诊时为早期，主要病理类型有无性细胞瘤、卵黄囊瘤和畸胎瘤。性索间质肿瘤相对少见，其中Sertoli-Leydig细胞瘤占卵巢肿瘤的0.5%，1/3患者可出现男性化，也可出现雌激素水平升高的表型，一半左右无内分泌异常。

卵巢癌腹水中的肿瘤细胞有卵巢原发肿瘤细胞的形态特点，但由于自然脱落或经冲洗脱落入腹腔处于液体环境中，腹水细胞学也有其独特的形态特点。同时，腹水中还有腹腔上皮脱落的间皮细胞和组织细胞、淋巴细胞，腹水细胞学诊断会比原发灶中更为复杂和困难。

因为卵巢恶性肿瘤中70%左右是上皮性癌，卵巢癌患者的腹水细胞学中最常见的也是上皮性癌细胞，尤以浆液性癌居多。腹水中的浆液性癌细胞多呈具三维结构或立体感的细胞团，部分可见乳头状排列，核浆比例相对较高，核偏位，异型性明显（图1），有时可见砂粒体。黏液性癌细胞可呈乳头状排列，胞浆内有黏液分泌，癌细胞核被推挤至一侧，紧贴胞膜。腹水细胞学中也可见到交界性肿瘤细胞，最常见的是交界性浆液性肿瘤（图2）。30%的交界性浆液性肿瘤发生在卵巢外表面，其中2/3可发生腹膜种植。肿瘤细胞相对较小，大小较一致，与浆液性癌相比，核异型性相对较小，黏附性较好。也可见到砂粒体。恶性生殖细胞肿瘤在腹水中比较常见的是卵黄囊瘤。有的形态与一般腺癌相似，有时可见鞋钉样瘤细胞及嗜酸性小体，需要免疫组织化学进行鉴别诊断。性索间质肿瘤腹水中很少见，笔者遇到的低分化Sertoli-Leydig细胞瘤腹水涂片中细胞小，梭形，核深染，染色质较细腻。其他如卵巢小细胞癌细胞在腹水细胞学中偶可见到，与肺小细胞癌细胞相似，但更容易出现成小团的细胞，细胞小而相嵌，散在癌细胞大小与间皮细胞相似，但染色质粗或块状，应注意鉴别。转移性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的1%～6%，其中以乳腺癌、胃肠道癌和生殖道肿瘤最为常见。但腹水中转移癌细胞更多来自这些肿瘤的腹膜转移，乳腺癌、胃肠道癌也比较常见。

图1 腹水中的浆液性癌细胞

图2 腹水中的交界性浆液性癌细胞

近年来，随着科技发展和医学的进步，新的医学技术不断涌现，除了免疫组化检查外，分子生物学技术也应用到腹水/腹腔冲洗液细胞学中，使得其诊断更为精准，为卵巢癌患者诊治提供了更好的病理支持。