管状吻合并全层间断减张缝合术可以降低食管癌术后颈部吻合口瘘

郭晓锋,张曙光

郭晓锋,安阳市肿瘤医院胸外科 河南省安阳市 455000

张曙光,中国医科大学附属第一医院胸外科 辽宁省沈阳市 110000

0 引言

据2018年全球癌症统计,食管癌的发病率和死亡率分别排在第七位和第六位,且每20例癌症死亡中约有1例是食管癌造成的,是严重威胁人类健康的疾病[1].目前对于早中期的食管癌病人,根治性切除术是全世界范围内公认的标准治疗方案.然而食管癌术后吻合口瘘仍然是术后最常见的严重并发症之一,文献报道其发生率为5%-30%不等,既往病死率11%-35.7%[2].如何降低吻合口瘘的发生率仍是胸外科医生面临的最具挑战性的课题之一.本研究通过回顾性分析安阳市肿瘤医院胸外科544例食管癌根治术患者的临床资料,分析并筛选出与颈部吻合口瘘发生的相关危险因素,同时就本治疗组为降低颈部吻合口瘘采用的管状吻合并全层间断减张缝合术做一报道,为临床预防颈部吻合口瘘的发生提供理论依据.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料：选择2014-05/2018-10在我科行食管癌根治术的544例患者.

1.1.2 纳入标准：符合食管鳞癌诊断且术前临床分期为cT1b-3N0-1M0的患者；具有手术适应证,无手术禁忌证；由本治疗组主刀医生行食管癌根治术,所有患者均行食管、管状胃颈部吻合手术；围手术期相关临床资料完备；已签署知情同意书.

1.1.3 排除标准：存在食管胃颈部吻合失败需更换手术方式者；患者及家属拒绝配合治疗.患者资料：男性,366例,女性178例,平均年龄63.09岁,34例患者合并糖尿病病史,术前采用胰岛素控制血糖达标；232例患者有吸烟史,术前戒烟1 wk以上；168例患者有常年饮酒史,术前戒酒1 wk以上；根据肿瘤病变位置分：胸上段88例,胸中段334例,胸下段122例；116例患者术前行新辅助化疗,8例患者行术前放化疗治疗.

1.2 手术方式 分左胸后外侧切口+颈部440例,右胸后外侧+腹正中+颈部切口(即颈胸腹三切口McKeown术式)26例,右胸腔镜+腹正中+颈部切口78例；手术时间以300 min (即5 h)为界,大于5 h手术的38例；根据最新第8版国际食管癌病理分期结合临床及病理报告对所有患者进行术后病理分期,其中I期154例,Ⅱ期226例,Ⅲ期164例[3].554例患者均采用食管、管状胃颈部单纯管状吻合器机械吻合术,其中不加针组214例,全层间断减张缝合组330例.具体操作方法：在完成颈部食管、管状胃管状机械吻合后,将吻合口环周比作一表盘,对吻合口的12点、5点、7点位采用可吸收缝合线各行全层间断加针减张缝合1针,为保持环周张力均匀并牵拉暴露吻合口后壁(5点、7点位),在两侧壁(3点、9点位)各行间断全层减张缝合1针完成环周加针(共5针),如图1.

1.3 吻合口瘘的诊断及处理 根据临床症状及影像学检查分为：(1)单纯颈部吻合口瘘 症状或体征包括发热、白细胞增高,颈部切口红肿、破溃流脓,可口服泛影葡胺注射液X线透视或造影证实；(2)颈部吻合口胸内瘘 症状或体征包括全身性感染中毒症状,持续高热、胸痛、心律失常、呼吸困难、剧烈咳嗽、术侧液气胸,可口服泛影葡胺注射液X线透视或造影、胸部 CT、胃镜等辅助诊断.

治疗方面,主要采用非手术治疗：常规禁食水、胃肠减压、经颈部切口或胃镜下置管充分引流、经鼻十二指肠营养管置入营养支持、抗感染等治疗方法[4].

统计学处理运用SPSS 19.0软件,临床资料的可能危险因素分析用χ2检验,多因素分析用Logistic回归分析进行检验；P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

吻合口瘘的发生率544例患者,术后发生颈部吻合口瘘48例,吻合口瘘的总体发生率8.8%,发现吻合口瘘的时间为4-14 d,中位时间为7 d.48例吻合口瘘患者均经非手术治疗后治愈出院,平均住院30.12 d.

2.1 临床资料的单因素、多因素分析结果 可能危险因素分析结果：年龄、糖尿病史、术前治疗、手术时间(是否＞300 min)、管状吻合后全层间断减张缝合与否与术后颈部吻合口瘘的发生相关,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05).而性别、吸烟史、饮酒史、病变位置、手术方式、病理分期与术后颈部吻合口瘘的发生无关,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05),见表1.多因素Logistic回归分析结果：年龄、糖尿病、手术时间(＞300 min)、管状吻合后全层间断减张缝合与否是术后颈部吻合口瘘的独立危险因素,见表2.其中管状吻合并全层间断减张缝合术后颈部胃食管吻合口瘘的发生率低于传统管状吻合术(6.1%vs13.1%,P＜0.05),是术后颈部吻合口瘘的独立危险因素,见表1、2.

3 讨论

目前随着食管癌手术技术和围手术期管理的不断进步,吻合口瘘的整体发生率和死亡率有所下降,但一旦发生就会延长患者的进食时间及住院时间,增加患者的痛苦和经济负担.并且吻合口瘘的发生和严重程度对食管癌患者的长期生存确实存在不利影响[5,6].因此分析食管癌术后吻合口瘘的发生原因,采用有效方法预防和降低瘘的发生率仍然是胸外科医生所面临的重要课题[7,8].

通过对544例患者病例资料的分析,我们认识到患者围手术期的多种因素(例如高龄、糖尿病等文中所统计的其他因素)均会增加吻合口瘘的风险,因此预防大于治疗,术前对病人病情进行多重评估意义重大.尤其针对高龄、糖尿病病史[9]和行术前化疗或放化疗的食管癌患者,其机体各项机能减退,长期代谢紊乱,组织愈合、抗感染能力降低,应激能力下降,且多合并其他疾病,对手术的耐受性差,术后并发症的发生率高,吻合口瘘的发生率也会有所增加.本研究发现高龄(≥65岁)、糖尿病病史、术前治疗是患者术后颈部吻合口瘘发生的危险因素,且高龄(≥65岁)、糖尿病病史是术后发生颈部吻合口瘘的独立危险因素.所以笔者认为,应对高龄、糖尿病病史及术前行化疗或放化疗的患者给予足够关注,加强围手术期管理,避免并发症的发生.

文献中报道吻合口瘘的发生率各不相同,但归结起来主要取决于以下几个因素：吻合口的位置、吻合方式、患者的生理状况[10].除了上面提到的患者的生理状况的影响外,吻合方式是食管癌手术重建中最重要的一个步骤,吻合技术经历了传统手工全层吻合、各种改良的手工吻合、各式吻合器吻合等改进过程,目前最常用吻合方式有传统手工吻合、分层手工吻合、管形吻合器端侧吻合及直线切割器侧侧吻合术等[11,12].一次性管状吻合器吻合操作简单,省时,相比手工吻合学习曲线短、易于掌握,在临床上被广泛采用,但其吻合口露钉、出血、肌层及黏膜回缩断裂、撕裂则直接导致术后吻合口瘘的发生,吻合口瘘绝大多数发生在吻合口后壁,如不能及时发现引流易发生吻合口胸内瘘从而引发患者一系列全身中毒症状及气管瘘等严重并发症.近年日本学者Furukawa等[13]人首次将原用于结肠吻合的三角吻合术用于食管胃颈部吻合,术中可发现吻合口后壁吻合情况,显著降低吻合口瘘和吻合口狭窄的发生,取得可喜疗效,国内专家谭黎杰等[14]人将该方法应用到食管癌吻合实践中亦取得良好效果.但其操作相对复杂、颈部吻合时暴露限制、对缝合技术要求较高所致的时间偏长等均限制了其临床的推广使用,本临床研究在长期管状吻合的基础上,将三角吻合和圆形吻合结合,创立了管状吻合并全层间断减张缝合术,结果证实此吻合技术可显著降低吻合口瘘的发生率.此法操作简单,在不增加手术时间的前提下,充分暴露吻合口环周,便于检查、加固吻合口并减轻吻合口张力,临床上使用安全有效.

表1 食管癌术后吻合口瘘危险因素分析

手术时间越长,免疫抑制越严重,对呼吸循环系统的影响越大,术后发生呼吸循环系统并发症的风险越大.并且手术时间长多数情况发生在胸腔有严重粘连、病期较晚、手术特别困难时.手术时间的延长相应增加了术野暴露时间,增加了对肺组织反复的挤压和搓揉的次数,在胃游离困难时增加了对胃壁的牵拉和搓揉,胃壁的血管网由于术中过多的搓揉、牵拉而损伤,造成吻合口局部组织血液供应障碍和对缺氧的耐受性明显降低,从而引发吻合口瘘.本研究结果示手术时间≥5 h颈部吻合口瘘的发生率高于手术时间＜5 h者,与Kassis等[15]人的研究结果相符.因此围手术期除了补充足够的营养、重视护理,更要重视术中主刀医生、助手及麻醉团队的配合默契,缩短手术时间,可明显降低吻合口瘘的风险.

表2 术后吻合口瘘的Logistic回归多因素分析

图1 管状吻合并全层间断减张缝合示意图.

我们认为,预防大于治疗,注重吻合技术及术中细节,全程化管理,最大限度的消除危险因素,才能减少术后吻合口瘘的发生.

文章亮点

实验背景

食管癌的主要治疗方式仍然是手术治疗,吻合口瘘是食管切除术后消化道重建的主要并发症,严重影响食管癌患者术后生存率和生活质量.近年来,为了进一步降低吻合口瘘的发生率,国内外许多胸外科学者围绕食管癌围手术期治理展开了一系列研究.

实验动机

本研究对临床实践中食管癌患者术后吻合口瘘的现状做一调查,探求吻合口瘘发生的原因及降低吻合口瘘发生率的方法.

实验目标

探求围手术期影响食管癌术后吻合口愈合的危险因素,证实全层间断减张缝合是对管状吻合后吻合口愈合的有益补充,可以安全、有效地预防吻合口瘘.

实验方法

回顾性地分析食管癌术后患者的临床资料,进行单因素及多因素分析,得出与吻合口瘘发生的独立危险因素,将吻合口全层间断减张缝合纳入影响因素综合分析该方法对吻合口瘘的影响.

实验结果

高龄、糖尿病史、手术时间长是食管癌术后吻合口瘘发生的独立危险因素.采用管状吻合并全层间断减张缝合术有利于降低吻合口瘘的发生率.

实验结论

吻合口愈合是个系统的过程,除了纠正不利于吻合口愈合的因素,术中保证吻合后食管胃粘膜层对合良好是吻合口能一期愈合的关键,采用全层间断减张缝合的方法加固缝合口预防吻合口瘘安全、有效.

展望前景

本研究为单中心回顾性研究,病例选择会有偏倚,但仍为我们提供了一些临床参考,随着手术发展的微创化及精细化,术后并发症会进一步减低,因此加强患者围手术期管理,注重术中细节,改进吻合技术可以最大限度地降低食管癌术后吻合口发生率.