基础肾功能水平对慢性冠状动脉完全闭塞患者血运重建后的影响

赵玮 叶凡豪 陈皓 吴悠扬 朱宁 张文斌 姜文兵

慢性冠状动脉完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）是指冠状动脉粥样硬化进展至累及血管完全堵塞。目前国际上定义为经皮冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）后，至少1支血管为TIMI0级（真性闭塞），且根据患者病史及辅助检查结果，病变时间≥3个月[1-2]。在行经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的患者中CTO的发生率约18%～52%[3-5]。由于开通难度大，术中并发症与术后再狭窄的风险较高，CTO被认为是心血管介入领域内最难攻克的“堡垒”。慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）是常见的疾病之一，临床上以蛋白尿以及低肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）为特征的肾损害，是全球性的健康问题之一[6]。在既往无已知冠状动脉疾病的患者中，CKD患者与糖尿病患者其急性心肌梗死的发生率并无统计学差异[7]。在因急性心肌梗死入院的患者中，慢性肾功能不全患者多支血管病变（multivessel disease，MVD）的发生率更高[8]。近期的研究显示在ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的患者中，慢性肾功能不全者其CTO在非心肌梗死相关血管的发生率是肾功能正常者的2倍，并且CTO是影响早期及晚期生存率的独立预测因素[9]。本研究通过对经PCI治疗的CTO患者进行随访，观察不同水平的肾功能对CTO患者血运重建成功后的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1对象 选择2017年9月至2018年9月在温州市人民医院（22例）和浙江大学医学院附属邵逸夫医院（22例）行CAG且经PCI治疗，术后完成随访的患者44例，其中男23例，女21例，年龄65～75（69.98±3.47）岁。纳入标准：行PCI治疗的患者；CAG病变提示为单一部位CTO病变（≥3个月），并经PCI成功开通；既往无冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）手术史或相应起搏器植入术史；至少随访1个月。排除标准：术前1个月内发生急性心肌梗死；恶性肿瘤晚期，预期生存率≤6个月；既往CABG术史或起搏器植入史；根据患者既往病史及辅助检查结果，血管闭塞时间≤3个月；长期行血液透析替代治疗；含多个不同部位CTO病变；急性或慢性感染，长期使用免疫抑制剂或自身免疫性疾病的患者；PCI术后13个月内无相应心脏超声检查数据。根据是否诊断为CKD[估算的肾小球滤过率（eGFR）＜90 mL·min-1·1.73 m-2]分为两组，eGFR＜90 mL·min-1·1.73 m-2者（CKD组）24例，男13例，女11例，年龄65～73（70.56±3.92）岁；eGFR≥90 mL·min-1·1.73 m-2者（非CKD组）20例，男10例，女10例，年龄66～75（69.28±3.56）岁。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准并取得所有患者知情同意。

1.2方法

1.2.1 术前资料收集 记录患者术前的基本资料，包括体重指数，既往高血压、糖尿病、心功能不全等病史，明确有无缺血性心肌病，记录N末端B型脑钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、血常规、血生化、凝血功能、肌酐、心脏超声及心电图检查结果，根据相关病史及辅助检查结果评定患者纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）分级[10]、加拿大心血管协会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）心绞痛分级[11]。

1.2.2 CTO血管行PCI流程 所有患者均采用标准技术法，术前均给予相应的双联抗血小板药物治疗（阿司匹林+氯吡格雷），手术当天患者术前予以充分水化（500～1 000mL 0.9%氯化钠溶液），患者取平卧位，右侧桡动脉为首选血管，采用EBU、AF等导管行CAG。围术期是否采用旋磨、硝酸甘油、替罗非班等均由术者决定。围术期记录患者的3支血管狭窄程度、性质及相应侧支循环代偿程度，相应CTO病变血管，具体手术策略以及是否采用旋磨，术中根据患者病变情况可能使用冠状动脉血流储备分数（flow reserve fraction，FFR）、血管内超声造影（intravascular ultrasound，IVUS）、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）等相应影像学检查，记录植入支架型号以及数目、围术期严重并发症。术后复查心电图、心肌酶谱以及肌酐。手术失败患者记录失败原因。PCI后1 h复查电解质，记录术后第1次肌酐水平。

1.2.3 诊断标准（1）真性CTO：根据2005年专家共识[12]，在行CAG时，TIMI血流0级（无造影剂通过闭塞处），并且根据患者的病史、体格检查及相应辅助检查结果，其存在时间≥3个月。（2）3支病变：在行CAG时，右冠状动脉（right coronary artery，RCA）、左前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）和 左 旋 支（left circumflex coronary artery，LCX）狭窄均超过50%或者RCA和左主干（left main coronary artery，LM）狭窄均超过50%，可视为冠心病3支病变[13]。（3）造影剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）：排除其他相关的病因后，指在体内注射造影剂48～72 h，血肌酐水平较前上升25%或者44.2μmol/L[14]。（4）围术期严重并发症：指围术期发生的与介入直接相关的并发症，表现为围术期发生的心源性猝死、心脏穿孔、心包压塞、恶性心律失常以及新发的传导径路异常需要行起搏器植入，严重的CIN需要临时肾脏替代治疗。（5）eGFR的计算采用CKD-EPI公式[15]。

1.2.4 术后随访 出院后根据门诊相应检查结果，记录患者1年内心功能改善及血脂变化情况，通过门诊及住院病历（二次手术），评估患者术后NYHA分级及CCS心绞痛分级。电话及门诊随访记录患者的主要不良心血管事件（死亡、再发心肌梗死、脑卒中、脑梗死、心脏衰竭及需行二次PCI术及CABG术，其中二次PCI术不包括开通CTO血管后处理残余病变）。记录CTO血管开通后12个月内至少1次心脏超声左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein chole-sterol，LDL-C）水平、NYHA分级及CCS心绞痛分级。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用非参数Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术前基线资料比较 见表1。

由表1可见，两组患者除血肌酐及eGFR外，其余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。2.2两组患者CAG结果比较 见表2。

由表2可见，两组患者3支血管病变率差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者累及的CTO血管位置差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3两组患者PCI手术前后肌酐、LVEF比较 见表3。

由表3可见，CKD组患者术后即刻肌酐水平低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），非CKD组患者差异无统计学意义（P＞0.05）。CKD组无一例发生CIN，非CKD组发生CIN 3例。术后1个月两组患者LVEF与术前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后12个月CKD组患者LVEF与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），非CKD组患者LVEF与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4两组患者PCI手术前后NYHA分级及CCS心绞痛分级比较 见表4。

由表4可见，两组患者术后12个月NYHA分级与术前比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；CKD组患者术后CCS心绞痛分级与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），非CKD组术后CCS心绞痛分级与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1两组患者术前基线资料比较

表2两组患者CAG结果比较[例（%）]

2.5两组患者随访结果44例患者中有效随访44例，失访0例，随访时间13～22（16.9±2.9）个月。两组成功随访患者均未发生全因死亡，CKD组1例患者再次发作非致死性心肌梗死，5例患者接受择期支架植入（CKD组2例，非CKD组3例），两组患者主要不良心血管事件发生率差异无统计学意义（CKD组1例，非CKD组0例）（P＞0.05）。

表3两组患者PCI手术前后肌酐、LVEF比较

表4两组患者PCI手术前后NYHA分级及CCS心绞痛分级比较（级）

3 讨论

本研究回顾性分析了行CAG及术后12个月内于本院至少有1次以上的门诊或再次住院，统计了CKD患者与非CKD患者围术期相应手术资料、术后肌酐变化情况以及心脏超声结果，NYHA分级、CCS心绞痛分级，评价eGFR对相应CTO病变围术期及术后心功能改善的影响，结果显示：（1）非CKD合并CTO患者与CKD合并CTO患者相比，成功开通相应闭塞血管获得的心功能改善获益更为显著；（2）CTO患者开通相应闭塞血管，其症状均能得到显著缓解，而与是否为CKD患者无关；（3）术前予以充分水化，对于CKD患者，其临床意义可能较肾功能正常患者更大。

CKD是各种心血管问题的独立危险因素，尤其是在心力衰竭中，可能对于心脏的结构和重塑存在一定的作用[16]。研究表明在因急性心肌梗死入院行急诊PCI的患者中，存在CKD者其非犯罪血管（non-infarct-related artery，non-IRA）的发病率是非CKD患者的2倍[13]。另一方面，目前多项研究提示因急性心肌梗死发现non-IRA存在于CTO中，若患者存在肾功能不全，其近期（30 d）及远期（1年）死亡率均较非CKD患者显著增加[13]。CKD患者合并CTO，其围术期可能存在更高的CIN风险，可能与围术期使用更大的造影剂剂量相关[17]。

目前越来越多的研究提示，在术前经过合适的药物处理及充分水化后，肾功能减退的患者其围术期肾病发生率可能与肾功能正常患者无统计学差异[18]。在CTO病变患者中，也同样存在类似的结论[19]。本研究对于CKD患者常规给予1 000～2 000 mL 0.9%氯化钠溶液充分水化，对于肾功能严重受损患者（eGFR≤60 mL·min-1·1.73 m-2）考虑更换造影剂；44例接受CTO-PCI治疗的患者中仅3例发生CIN，且均发生于eGFR≥90 mL·min-1·1.73 m-2者，与之前的研究结果类似。

COREA-AMI研究发现，在因急性心肌梗死入院的患者中，若non-IRA血管存在CTO病变，其LVEF较对照组显著降低[20]。此外，多项中小型研究提示，成功进行相应的CTO血管血运重建，其LVEF可能存在一定程度的改善[21-23]，近期的一项荟萃分析同样提示在1～36个月随访中，成功进行CTO-PCI的患者其LVEF改善了4.44%。本研究通过对两组患者术前心脏超声及术后1年的随访记录，发现对于eGFR≥90 mL·min-1·1.73 m-2者予以相应CTO血管的再次开通，其LVEF得到一定程度的增加（3.4%），而对于eGFR＜90 mL·min-1·1.73m-2者，并未存在显著的LVEF增加。提示非CKD患者开通相应血管对于左心功能的改善可能更加显著。

综上所述，非CKD合并CTO患者与CKD合并CTO患者相比，成功开通相应闭塞血管其LVEF改善可能更为显著。CTO患者开通相应闭塞血管，其症状可能得到显著缓解，而与是否为CKD患者可能无关。术前予以充分的准备，低eGFR者发生CIN的概率可能不高于正常eGFR者。