浅析在投保人未如实告知情况下，保险公司的赔偿责任

任方方

1 裁判要旨

投保人违反如实告知义务，保险公司可以解除保险合同，那么，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司是否承担保险责任？一般认为，只有在投保人因重大过失未履行如实告知义务，且该未告知事项与保险事故的发生存在因果关系的情况下，保险公司才能拒赔。

2 案情

2010年11月6日，李某之妻秦某与太平人寿保险周口公司签订《太平福禄双至终身寿险》、《太平附加真爱提前给付重大疾病保险》、《太平丰登两全保险》三份保险合同，并缴纳了保费。2011年5月2日秦某因病住院，入院诊断为脑出血，2011年5月4日出院，诊断为脑出血、转移瘤。2011年6月8日秦某因病去世。秦某死亡后，李某作为保险受益人向保险公司提出理赔申请，保险公司以投保人未告知事项影响承保决定为由不予理赔，由此成讼。

另查明：秦某于2007年曾两次因尿毒症入院治疗。2010年11月6日，秦某在申请投保时，在填写个人保险投保单告知事项第7条f项：“被保险人是否曾患有或接受治疗过尿毒症......等疾病”时，被保险人秦某填写为“否”。

一、二审法院均认为秦某与保险公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，秦某在保险期限内因病死亡，该保险合同终止，保险公司理应给付保险金。保险公司称秦某未履行如实告知义务，理由不充分，不予支持，并判令保险公司向李某足额支付保险金。

保险公司不服周口市中级人民法院二审生效判决，向河南省高级人民法院申请再审称：秦某在投保前已经患有尿毒症，在投保时未尽如实告知义务。太平人寿保险周口公司已经与秦某解除保险合同并退还保费，不应承担赔偿责任。

3 裁判结果

河南省高级人民法院经审查后，作出民事裁定，驳回了保险公司的再审申请。

4 裁判理由

河南省高级人民法院认为： 2010年11月6日，秦某与太平人寿保险周口公司签订《太平福禄双至终身寿险》、《太平附加真爱提前给付重大疾病保险》、《太平丰登两全保险》三份保险合同，并缴纳了保费。2011年5月2日秦某因病住院，入院诊断为脑出血，2011年5月4日出院，诊断为脑出血、转移瘤。2011年6月8日秦某因病去世。上述三份合同系双方真实意思表示，其内容并不违反我国法律法规的禁止性规定，应为有效。虽然太平人寿保险周口公司称秦某投保时未如实告知其曾患有尿毒症的事实，但太平人寿保险周口公司并未提供证据证明该未如实告知事项与秦某的死亡之间存在因果关系，即该未如实告知事项对保险事故的发生有严重影响。同时，保险公司向李某出具的拒赔通知显示，保险公司与李某解除保险合同，但退还保费，由此可以推出，保险公司默认李某是因重大过失而未履行如实告知义务，且太平人寿保险周口公司也未提供证据证明投保人是因故意不履行如实告知义务，依据上述法律规定，太平人寿保险周口公司应当对合同解除前发生的保险事故承担给付保险金的责任，故原审判决太平人寿保险周口公司按照合同约定向李某足额支付保险金并无不当。

5 评析

《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、五款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大故意未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”

关于如实告知义务的违反，根据《保险法》第十六条规定，投保人违反如实告知义务的主观状态包括故意和重大过失。对于投保人明知的事项而未如实告知的，并不当然构成故意，也可能是重大过失。关于《保险法》第十六条规定的故意，一般理解为义务人知悉某重要事实存在，并明知倘若隐匿该事实，或就该事实为不实之说明时，将影响保险人为危险之估计，而有意为之的一种心理状态;但不以必须具有以有害于保险人并图自己或他人利益之意思为必要。也就是说，故意包括以下几个要件：1、明知该事实;2、明知该事实为重要事项;3、有意不告知。与此相对应，重大过失包括三种情况：一是义务人因重大过失不知道重要事项的存在而未如实告知;二是义务人虽知道该事实存在，但因重大过失不知道该事实的重要性而未如实告知;三是义务人知道事实存在且知道该事实具有重要性，但因重大过失未如实告知。从以上可以看出，即使是投保人明知相关重要事项，但仍可能基于不知道该事实具有重要性而未告知，或者虽知道该事实的重要性但因重大过失而未告知。

实践中，投保人在明知相关重要事项，但却因重大过失未如实告知的，主要有以下两种情形：

1）因重大过失不知道该事实的重要性。根据《保险费》第十六条第一款的规定，我国对于投保人的如实告知义务采纳的是询问告知主义，只有保险人询问的内容，投保人才需要告知，即只有保险人询问的内容才是投保人应当告知的重要事项。实践中，即使保险人已经询问，但如投保人因重大过失未能清楚理解保险人询问内容的确切含义，或者基于自身疏忽未能认识到所询问内容包括其知道的事实等方面原因，未能将其知道的重要事项告知保险人，则构成因重大过失未如实告知。

2）因重大过失未告知。投保人虽然知道相关事实且知道其为重要事项，但在回答过程中可能因各方面原因未向保险人准确告知，则构成因重大过失未如实告知。实践中，有些保险公司的展业人员在展业过程中存在不规范的操作方式，代投保人填写风险询问表的相关内容，最后让投保人在落款处签字盖章。根据法律规定，保险人或其代理人代填写行为经投保人确认，一般认为是投保人履行告知义务的意思表示。但是，保险人或其代理人代为填写与投保人亲自填写毕竟还是存在差别，保险人或其代理人代为填写的情况下，投保人对相关询问内容的注意程度将大大降低，甚至有些情况下，保险人或其代理人填写完相关内容后并没有让投保人进行审查，只是让投保人签章，这种情况下可认为，虽风险询问表回答内容与实际状况不一致，且投保人对实际状况是明知的，但投保人是因重大过失未履行如实告知义务，而不构成故意不告知。

本案中，李某在投保时未将被保险人曾患有尿毒症的疾病告知保险公司，且该内容对保险公司是否同意承保或者提高保险费率具有决定性影响，故保险公司依据《保险法》第16条第2款的规定享有解除合同的权利。但是，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司是否承担保险责任？一般认为，只有在投保人因重大過失未履行如实告知义务，且该未告知事项与保险事故的发生存在因果关系的情况下，保险公司才能拒赔。也就是说，如果投保人或被保险人未如实告知之事项与保险事故的发生有直接关系，或可能对保险事故之发生产生重大影响，则保险公司对于保险合同解除前的保险事故可以拒赔;反之，如果此未如实告知事项经确定并未对保险事故之发生产生任何影响，则保险公司对于保险合同解除前的保险事故仍应赔偿。保险告知义务的目的在于追求保险制度中对价平衡和诚信原则的实现，如果只要义务人违反告知义务，无论告知义务的违反与保险事故的发生是否有因果关系，保险公司均可以解除合同并不承担保险责任，则损害了对价平衡原则，也为保险人滥用解除权开启方便之门。