ERAS理念指导下的细节护理在结肠肿瘤手术中的应用价值

任伟 武雪亮 刘力婕 袁美锦

手术室护理具有工作时间长、工作量大、工作风险与技术要求高等特征。尤其是在结肠癌手术中，由于极大的感染与肿瘤种植转移风险，在手术室护理工作流程中可能包含较多的安全隐患，甚至导致患者功能障碍乃至死亡，严重影响结肠癌患者预后[1,2]。因此，加强手术室细节护理在提高结肠癌患者手术安全性、提高手术效果具有显著意义。同时，快速康复外科(fast track surgery,FTS)在循证医学证据的基础上采取了一系列优化围术期的治疗措施，以减轻患者的心理压力及生理创伤应激，从而减少术后并发症，达到促进患者快速康复的目的[3]。有学者报道，FTS指导结肠癌患者围手术期的处理，可以缩短患者住院时间，降低术后并发症[4]。结肠癌患者有肠道水肿，切口感染等风险，而目前手术细节护理和FTS在结肠癌手术中的应用价值仍缺乏相关报道。笔者将手术室细节护理与FTS结合应用于结肠癌患者的围术期，探讨将FTS应用于手术室细节护理该模式在结肠癌围手术期中的应用价值和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月至2018年8月河北北方学院附属第一医院普通外科收治的结肠肿瘤患者，拟行手术治疗。应用随机数表随机分为观察组(n=40)与对照组(n=45)，观察组中，男22例，女18例；年龄(60.25±7.41)岁；体重指数(21.03±3.0)kg/m2；对照组中，男26例，女19例；年龄(59.05±7.04)岁；体重指数(20.85±3.1)kg/m2。2组一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者本人知情同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①术前经电子肠镜并病理证实为原发性结肠恶性肿瘤；②术前未接受化疗或放疗；③未合并其他恶性肿瘤，行根治性手术；④ECOG评分≤2分。

1.2.2 排除标准：①有精神或心理障碍者，或不能配合治疗者；②重要脏器功能障碍者；③远处转移无法行根治性手术治疗；④无法配合完成视觉模拟评分量表(visual analogue scale,VAS)者。

1.3 干预方法 2组患者入院后给予禁食水、胃肠减压以缓解肠梗阻与肠道水肿，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，患者均按照2012年美国结肠癌诊治指南行手术治疗，术前半小时静脉滴注头孢哌酮(辉瑞制药有限公司)2.0 g，术后72 h常规给予抗生素治疗，手术、麻醉均由同一团队完成。

1.3.1 复合护理模式方案：复合护理模式包括围术期的手术细节护理与FTS的有机结合。围手术期手术室细节护理包括手术前、术中与术后细节护理。术前，手术室护理人员访视预手术患者，详细了解病情及各项检查结果，以及患者的过敏史、手术名称、麻醉方式、手术前所需物品，评估患者的心理情况，鼓励并安慰患者，使其减轻压力、缓解焦虑。同时，护理人员需要详细介绍手术前的注意事项、手术室环境、手术设备与患者手术体位等情况。术中，手术室护理人员需在手术当天完善安全检查，检查手术室用器械及耗材，保持手术室安静整洁，加强与患者沟通，缓解患者紧张情绪。同时，辅助患者摆放舒适体位，防止受压部位损伤避免身体过度暴露。严格执行三查七对制度，详细填写手术安全核查表。手术过程中，密切观察手术过程，紧跟术者思路，准确并及时传递手术器械，巡回护士全程关注手术进程，观察患者生命体征的改变。手术完毕前，认真清点手术用品，防止手术用品遗留于患者体内。术后，麻醉复苏期是细节护理的重要环节，患者清醒前，不可离开患者。FTS理念和内容需以一对一的形式告知患者，并得到患者的认可和配合，指导患者适当行心肺功能锻炼；术前禁食6 h，禁水2 h；术前不留置尿管，拔除胃肠减压管，不进行胃肠道准备；在手术过程中，对患者需注意保暖，包括室温、输液加热装置、使用温盐水冲洗腹腔等；腹腔引流管、肛管不常规放置；术中输液量需<2 000 ml,术后输液量需每天<40 ml/kg；术后可采用静脉自控镇痛联合非甾体镇痛药缓解术后疼痛；在护理人员指导，尽早下床活动，注意保护切口，以患者活动后感觉不累为宜；如术后病情平稳，尽早过渡至流质饮食；可逐步减少补液量。整个围手术期均应注意手术细节护理与FTS的良好结合与应用。

1.3.2 传统护理模式方案：术前12 h禁食，6 h禁水，术前晚及术晨行肠道准备；常规留置尿管；无特殊保暖措施；不限制术中、术后补液量；术中常规放置腹腔引流管、肛管；给予肌内注射止痛药缓解术后剧烈疼痛；自愿式下床活动；术后肛门排气后可拔除胃管与肛管；缓慢过渡饮食。

1.3.3 出院标准：径口半流质饮食无明显不适；切口愈合良好，无红肿、渗出；无恶心、呕吐，腹痛、腹胀等不适；体温正常；患者可耐受适量活动，同意出院。出院后给予电话、门诊随访。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛VAS评分：于术后1、3、7 d早晨7∶00，采用VAS记录患者疼痛评分。

1.4.2 应激状态比较：分别检测术前、术后1、3、5、7 d胰岛素抵抗指数和C-反应蛋白水平变化。

1.4.3 术后恢复指标：应用统计学分析患者术后首次离床时间、首次排气时间、首次排便时间、首次进流食时间、住院时间等指标。

1.4.4 术后并发症：应用统计学分析患者术后切口感染、肺部感染、腹腔感染、吻合口消化功能紊乱、尿潴留等并发症发生情况。

1.4.5 满意度：采取问卷调查的方式，统计2组患者对两种护理模式的满意度，包括安全感和服务质量。

2 结果

2.1 2组VAS评分比较 2组患者术后VAS评分均呈下降趋势，术后3 d VAS评分较术后1 d明显下降，复合护理模式组在术后1 d、3 d的VAS评分显著低于传统护理模式组(P<0.05)；术后7 d 2组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组术后VAS评分比较

2.2 2组围手术期患者应激状态 术前2组患者胰岛素抵抗指数和C-反应蛋白差异均无统计学意义(P>0.05)，但术后1、3、5、7 d观察组2种指标均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围手术期应激反应情况比较

2.3 2组术后恢复情况比较 观察组首次离床时间、首次排气时间、首次进流质时间、首次排便时间、住院时间均早于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组术后恢复情况比较

2.4 2组术后并发症与不良反应比较 观察组患者术后呕吐、腹胀、切口感染、肺部感染的发生明显少于传统护理模式组(P<0.05)，2组患者术后腹腔内感染、腹腔内出血、吻合口狭窄等并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)，进一步比较2组患者并发症总体发生率，复合护理模式组并发症发生率30.56%，传统护理模式组并发症发生率47.22%，差异有统计学意义(χ2=2.104，P=0.147)。见表4。

表4 2组术后并发症比较 例(%)

2.5 2组患者满意度调查比较 观察组患者对快速康复外科理念指导下的手术室细节护理模式的安全、满意度和服务质量均优于对照组患者对传统护理(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者对护理模式的满意度调查情况 例(%)

3 讨论

手术室细节护理是一种以人为本的新型护理模式，通过不断发现漏洞，减少护理过程中出现的问题，为患者提供最佳护理服务[5]。护理人员需要有强烈的责任心，敏锐的观察力，才能发现各项操作中的问题，并且需要将理论与实际相结合，将护理知识应用到手术室护理操作中，进而改善护理质量[6]。有研究表明，手术室细节护理有助于提高手术室安全质量、护理质量以及护理人员的职业素质[7,8]。同时，手术室细节护理较常规护理，患者的护理风险发生率明显降低，所以手术室细节护理有助于改善护理质量，降低护理风险事件的发生率[9]。

FTS的理念是指为达到加速康复的目的，减少术后并发症，可以通过优化围手术期治疗措施，减少患者围手术期生理及心理的创伤应激。阮召杰等[10]研究表明，FTS可以促进患者排气排便，缩短住院时间。目前，普遍认为传统胃肠道手术围手术期的术前肠道准备和术中留置引流管会给患者带来压力、不适、恐惧等情绪，不利于患者的康复，进而加重围手术期的应激反应，并可能导致术后并发症的增加[11]。FTS的核心内容由术前宣教及营养支持治疗、术中麻醉管理以及术后的疼痛和营养管理等构成[12]。在FTS过程中，应当告知患者整个治疗过程的要求与注意事项，充分告知患者病情，以缓解患者的紧张焦虑情绪，降低应激反应，顺利完成快速康复计划。结肠癌术后的剧烈疼痛,可能会诱发患者全身应激反应[13]。为使患者减轻疼痛和紧张情绪，平稳度过术后恢复期，降低围术期并发症的发生风险，促进患者快速康复，有效的FTS可以起到积极作用[14]。

在结肠癌患者围手术期护理过程中，将手术室细节护理与FTS有机结合，能显著提高患者的耐受性，通过我们的研究表明，二者的有机结合可以促进患者的早期康复，缩短住院时间。同时，二者的有机结合可以有效减少患者腹胀、呕吐、伤口感染、肺部感染并发症的发生，但对于腹腔内感染、腹腔内出血、吻合口狭窄等切口并发症的发生无明显差异。本研究为单中心的随机临床实验，样本量较小，可能导致一定的局限性与偏移。另外，本研究仅是根据我院的具体情况采用的方案。研究者结合实际情况与不同种类的疾病，从而设计合理的手术室细节护理与FTS方案。

综上所述,手术室细节护理联合FTS可以促进结肠癌患者围手术期早期快速康复，降低患者的痛感与焦虑情绪，同时降低术后腹胀、呕吐、切口感染、肺部感染等并发症发生的风险，缩短住院时间，建议临床广泛推广。