协同护理模式对老年糖尿病合并慢阻肺患者疗效及心理状态的影响

田小娜

随着我国人口老龄化，慢性病在老年人群越来越常见，糖尿病和慢阻肺是临床最常见的慢性病之一，是老年人反复入院的常见原因[1,2]。糖尿病治疗中，运动治疗是一项重要方法，但是对于合并慢阻肺的患者，常常出现矛盾，需要限制患者运动。因此，对于老年糖尿病合并慢阻肺的患者来说，护理方式的选择显得尤为重要。协同护理模式(collaborative care model,CCM)[3]是指在责任制护理基础上，充分发挥患者自我护理的能力，鼓励患者参与健康护理。不需要额外增加护理人员，让患者参与到护理工作中。有研究显示，对胃癌术后患者使用协同护理模式后有效改善患者的负性情绪及生活质量[4]。本研究通过对我院收治的糖尿病合并慢阻肺患者进行研究，探讨协同护理模式对糖尿病合并慢阻肺患者的疗效及心理状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取定州市人民医院2018年8月至2019年8月住院的老年糖尿病合并慢阻肺患者，共计130例，随机分为观察组和对照组，每组65例。观察组中，男34例，女31例；年龄60～81岁，平均年龄(67.28±6.57)岁；慢阻肺病程病程4～17年，平均(8.21±3.42)年；糖尿病病程3～17年，平均(8.45±3.21)年。对照组中，男32例，女33例；年龄61～79岁，平均年龄(69.52±5.93)岁；慢阻肺病程病程3～18年,平均(7.75±2.92)年；糖尿病病程为2～17年，平均为(7.36±3.47)年。2组患者性别比、年龄及病程等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:所有入组患者符合2型糖尿病[5]和慢阻肺诊断[6]标准，且患者均符合慢阻肺稳定期B组。所有患者签署知情同意书并经过医院伦理委员会批准。

1.2.2 排除标准：糖尿病急性并发症，慢阻肺急性加重期，呼吸衰竭，严重心、肝、肾等脏器功能障碍，认知功能和精神障碍者，严重感染性疾病等疾病。

1.3 方法 2组患者均给予规范化药物治疗。

1.3.1 对照组：采用一般护理措施，包括入院介绍、评估患者病情，药物使用指导等。

1.3.2 观察组：采用协同护理模式，除常规护理措施外，重点是提高患者自我护理的能力。建立良好的护患关系和患者及家属进行充分交流，以专业护理人员为主，家属参与制定系统的健康教育方案。健康教育方法包括：①充分收集患者的基本信息，掌握患者病史、用药情况、身体状况及心理状态；同时与患者家属沟通，掌握患者家属可能影响到患者的相关情况，比如年龄、体力、经济状况及教育程度等，患者家属协调为协同护理成员；向患者介绍2型糖尿病及慢阻肺的临床知识，让患者了解疾病的病因、发病机制及相应的临床表现，重点介绍治疗及康复；②糖尿病饮食教育及用药指导，根据个体情况制定详细糖尿病食谱，合理控制血糖，做好血糖记录，预防低血糖的发生；③糖尿病及慢阻肺康复训练：包括呼吸生理治疗、肌肉训练等措施。呼吸生理治疗包括指导患者深呼吸和咳嗽，每2～4小时进行深呼吸(腹式呼吸)，在吸气终末屏气3～5 s，然后进行2～3次短促有力咳嗽(即咳嗽应在深呼吸后进行)，运用腹肌的有力收缩将痰液排出，使肺部分泌物从远端移向大气道随咳嗽排出。肌肉训练，根据患者可承受的运动负荷并结合糖尿病运动治疗，制定详细合理的训练方案包括放松训练、室内外步行及力量训练；④心理护理:糖尿病合并慢阻肺患者的病程较长，大多对疾病存在一些误解，心理负担重，也缺乏对疾病及治疗方法正确的认知，对预后较悲观。因此对患者与家属的认知程度进行干预，提高患者的配合度和对后期康复的重视程度，提高患者治疗疾病的信心显得非常重要。并在入院时及出院前对患者进行汉密顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评价，并对患者进行心理放松和减压训练。⑤社会支持系统：积极与患者家属沟通，取得家庭及社会相关环境对患者治疗及康复的支持。

1.4 评价指标 (1)相关血糖检测：包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)及糖化血红蛋白(HbA1c)；(2)患者焦虑、抑郁评价及生活质量评价：焦虑、抑郁评价采用HAMD和HAMA[7]；(3)生活质量：采用健康状况调查简表(SF-36)评估入院时及出院前2组生活质量；(4)患者满意度评价：出院前做护理满意度调查，按照护理满意度调查表进行统计，分为满意、基本满意和不满意，总满意度=(满意+基本满意)/总例数×100%；(5)患者自我护理能力评价：采用自我护理能力实施量表(ESCA)评价，包括自我护理概念、自我护理责任 感、自我护理技能、健康知识水平4个维度，共43个项目。量表总分172分。

2 结果

2.1 2组患者血糖控制水平比较 入院时2组患者的FPG、2 hPG、HbA1c比较差异无统计学意义(P>0．05)，出院时FPG、2 hPG比较差异有统计学意义(P<0.05)，HbA1c比较差异无统计学意义(P>0．05)。见表1。

表1 2组患者入院时和出院时血糖控制水平情况比较

2.2 2组患者入院时和出院时焦虑、抑郁评价及生活质量评价 经协同护理模式治疗后，观察组患者HAMD、HAMA评分减轻优于对照组患者(P<0.05)；观察组SF-36评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者心理护理前后的HAMA评分与HAMD评分比较 n=65,分,

2.3 2组护理满意度比较 观察组护理满意度显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者满意度比较 n=65,例(%)

2.4 2组患者自我护理能力比较 观察组自我护理能力显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者自我护理能力比较 n=65,分,

3 讨论

有研究显示，某医院近5 年糖尿病患者住院人次的平均年增速高达13.86%[8]。陈平等[9]的研究显示我国某医院数年间2型糖尿病患者的住院增长比例达到7.42%。糖尿病合并慢阻肺在老年人群中发病率也较高，且病程漫长，易反复发作，严重影响患者生活质量，在漫长的病程中，易合并出现心理问题[10]。因此，在临床治疗过程中，不仅需要对糖尿病合并慢阻肺的患者进行药物治疗，有效的护理干预也是提高疗效，改善预后的关键因素。本研究中采用的协同护理模式，相对于常规护理模式，协同护理模式更加关注患者心理干预。护理人员应与患者及家属积极配合，充分调动后者积极性，使患者的被动参与转变为主动参与形式，调动了患者的积极性；同时护理人员对患者进行心理干预，并同出院指导及健康教育相结合起来，提高患者依从性及配合度，改善其不良心理情绪。

本研究观察组在常规护理的基础上采用协同护理模式。结果显示在改善患者血糖方面，协同护理模式可以更好的降低患者FPG、2 hPG，对照组和观察组HbA1c无差异的原因可能与糖化血红蛋白代谢时间较长有关，虽然差异无统计学意义(P>0.05)，但是观察组HbA1c相对于仍低于对照组，因此，后续研究中，可增加观察时间来确认有无统计学意义(P>0.05)。本研究结果显示经过协同护理模式的患者，给予患者慢阻肺相关康复治疗后，临床也观察到患者活动耐力增加，部分患者肺功能好转，后期研究可进一步观察患者肺功能改善情况。

本研究评价了治疗后患者的心理状态，对患者心理状态进行了评估，使用HAMD和HAMA评价。结果显示大部分患者存在抑郁(HAMD评分≥17分)或焦虑(HAMA评分≥13分)[11]，在协同护理模式指导下，给予患者心理护理后，相对于对照组，观察组患者焦虑抑郁情况明显改善。在临床上也观察到，协同护理模式下的患者，在焦虑和抑郁情况改善后，相对于治疗前，患者血糖水平明显下降，血糖控制平稳，胰岛素用量也明显减少。说明患者慢性病与心理明显相关，同时也表明协同护理模式的有效。可能的机制包括：首先，长期焦虑及抑郁导致的糖尿病及慢阻肺疾病加重[12]，协同护理模式采取积极有效的方法，缓解糖尿病合并慢阻肺患者的焦虑及抑郁症状；其次，协同护理模式能够构建和谐的护患关系，有利于与患者之间的交流与沟通，缓解患者焦虑和抑郁[13]。

本研究采用SF-36评估了患者的生活质量，结果显示2组患者的生活质量评分均显著提高，观察组患者生活质量相对于对照组明显改善。这一结果表明，协同护理模式可以有效的提高患者的生活质量。另外，观察组患者的护理满意度也显著高于对照组。协同护理模式同时可以有效提高患者的自我护理能力。糖尿病合并慢阻肺患者心理健康受到影响，会影响到治疗的依从性，从而加重病情，降低患者生活质量[14]。开展协同护理模式后，患者生活质量及护理满意度明显改善，总结机制如下：首先，相对于协同护理模式，常规护理缺乏针对性，没有明确改善患者状态和生活质量的目标，而协同护理模式把改善患者心理健康和生活质量作为一项重要目标完成[15]；其次，基于协同护理模式的护理干预有利于让患者恢复健康心理，改良生活方式和生活习惯,从而改善生活质量，同时提高患者自我护理能力[16]。

综上所述，相对于常规护理模式，协同护理模式在改善糖尿病和慢阻肺患者焦虑抑郁状态及生活质量上有更好的效果。协同护理模式可以有效改善患者预后，促进患者康复。对糖尿病合并慢阻肺的患者进行协同护理模式能够降低患者的血糖水平，也能改善患者的焦虑和抑郁状态，并能提高患者的生活质量，提高患者及其家属的满意度，其临床价值较高，值得推广应用。当然，本研究存在一些不足，由于本研究入组患者数量较少，因此结果的普遍性尚不明确，基于协同护理模式的护理干预对老年糖尿病合并慢阻肺患者的影响的长期研究仍有待大样本、长时程、多中心的临床试验加以验证。