联合检查血清抗PLA2R、CysC和TNF对特发性膜性肾病患者的预后价值研究

李友河 薛志强 曾石养 李小芽 何清桃

膜性肾病为肾病综合征的常见病因，而膜性肾病中大部分为特发性膜性肾病(Idiopathic membranous nephropathy,IMN)[1]。IMN的治疗方法多样，但部分患者疗效欠佳，预后较差，仍需改善[2]。IMN的发生发展与多个基因相关，其中M型磷脂酶A2受体(anti-m phospholipase A2 receptor，PLA2R)是与IMN密切相关基因[3]。胱抑素C(CysC)已被证实与多种肾脏疾病密切相关[4]。张书锋等[5]研究证实肿瘤坏死因子(TNF)参与特发性膜性肾病患儿肾功能损伤的过程。因此，抗PLA2R、CysC和TNF均可能与IMN密切相关，可用于其病情发展状况评估以指导干预，因此，本研究检测IMN患者的血清抗PLA2R、CysC和TNF-α水平并分析其与病情指标以及预后的关系，旨在为IMN患者病情和预后的评估干预提供指导，以期改善疗效和预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年3月佛冈县人民医院和广州医科大学第六附属医院收治的IMN患者50例为IMN组，并以同期健康查体志愿者30例为对照组。IMN组共纳入特发性膜性肾病患者50例，病程3个月～7年，平均病程(2.55±0.78)年。2组基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究符合伦理学标准,所有研究对象在入组前签署了知情同意书。见表1。

表1 2组基线资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：IMN组患者均符合《中国肾脏病学》2008年第1版中特发性膜性肾病诊断标准[6]，尿蛋白定量>3.5 g/L，血清白蛋白水平<30 g/L，可伴水肿，肾组织活检为膜性肾病，2组性别不限，年龄≥18岁。

1.2.2 排除标准：排除糖尿病、系统性红包狼疮等其他疾病引发的继发性肾病、高度水肿需性单纯超滤脱水患者、合并心脏疾病、脑血管疾病、感染性疾病、恶性肿瘤等患者、孕期、哺乳期患者或合并精神异常者。

1.3 治疗方法 常规进行水肿、血压、血糖控制、泼尼松(0.5～1 mg·kg-1·d-1，厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，剂型:片剂，规格：5 mg×100 s)、环孢素(50 mg,2次/d，华北制药股份有限公司；剂型:胶囊剂；规格：25 mg)连续治疗6个月。

1.4 观察指标和检测方法 分别在患者治疗前以及治疗6个月取空腹肘静脉血5 ml检测血清血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平，将获得的血液标本常规进行离心处理后取血清冷藏待测，测定时取10 μl血样按1∶100稀释，分别加入相应ELISA试剂至96微孔板，设立阴性对照，20℃孵育30 min，洗去反应液后加入相应的IgG抗体孵育30 min，每孔加入底物100 μl 孵育15 min后终止反应，采用美国Bio-Rad 680酶标仪读取各孔吸光度，酶标仪波长450 nm，参考波长630 nm，制作标准曲线，根据标准曲线和样本吸光度计算样本浓度。治疗前以及治疗6个月及门诊随访至少1年期间对肾小球滤过率(GFR)水平进行检测，GFR的检测采用肾动态显像(Gates)法[7]，统计IMN组随访至少1年终末期肾病(GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2)发生率。

2 结果

2.1 2组血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平及GFR比较 与对照组比较，IMN组干预前患者血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平升高，GFR则降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与干预前比较，IMN组干预6个月血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平降低，GFR则升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 IMN组预后分析 IMN组随访至少1年，随访期间50例IMN患者中共有9例患者发展为终末期肾病，其终末期肾病发生率为18.00%(9/50)。

2.3 IMN组不同预后血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平以及GFR比较 与IMN组无终末期肾病患者比较，出现终末期肾病患者血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平升高，GFR则降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平以及GFR比较

表3 IMN组不同预后血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平以及GFR比较

2.4 IMN组血清抗PLA2R、CysC和TNF-α水平、GFR与其血清肌酐以及终末期肾病发生率的关系分析 Spearman相关分析结果显示，IMN组血清抗PLA2R，CysC和TNF-α水平与其血清肌酐以及终末期肾病发生率均呈正相关(抗PLA2R：r=0.824,0.873；CysC：r=0.815,0.792；TNF-α：r=0.818，0.886，P<0.05)，与其GFR则呈负相关(r=-0.819，-0.843，-0.805，P<0.05)。

2.5 联合检查血清抗PLA2R，CysC和TNF用于预测特发性膜性肾病患者预后的价值分析 ROC曲线分析联合检查血清抗PLA2R，CysC和TNF用于预测特发性膜性肾病患者预后的敏感度、特异度以及准确性均较高。见表4,图1、2。

表4 联合检查血清抗PLA2R、CysC和TNF用于预测特发性膜性肾病患者预后的价值

图1 联合检查干预前血清抗PLA2R，CysC和TNF用于预测特发性膜性肾病患者预后的ROC曲线

图2 联合检查干预6个月血清抗PLA2R，CysC和TNF用于预测特发性膜性肾病患者预后的ROC曲线

3 讨论

膜性肾病是成人肾病综合征的常见病理类型，近年来随着环境污染加剧以及肾组织活检技术的不断发展，膜性肾病的临床检出率不断增加，已成为严重影响患者健康的肾病重要类型之一[7]。而在膜性肾病患者中绝大部分为特发性膜性肾病[8]。特发性膜性肾病为自身免疫性疾病，但部分患者疗效和较差，仍有待进一步改善[9]。研究结果显示，经干预，特发性膜性肾病患者血清肌酐水平降低，GFR升高，其病情得以改善，而随访至少1年终末期肾病发生率为18%，约1/5的患者在随访期间发展为终末期肾病，其预后较差，仍有待改善。

特发性膜性肾病其病因不明，有研究认为其肾小球足细胞存在致病性抗原可促使原位免疫复合物的形成，从而激活补体，基底膜结构以及滤过屏障受损从而引发蛋白尿，导致肾病综合征的发生[10]。其中PLA2R为肾小球足细胞上的抗原，其参与特发膜性肾病的发生发展，临床可见大多数的特发膜性肾病患者可出现血清PLA2R表达水平的升高[11]。而Timmermans等[12]研究则发现肾活检组织血清中抗PLA2R抗体表达水平可对其预后进行预测评估，而其抗体水平出现低水平则更容易出现病情缓解。因此，血清中抗PLA2R抗体表达水平检测在特发性膜性肾病病情和疗效评估中具有一定的临床意义。CysC参与多种肾脏疾病发生发展[13]。炎症浸润是多种肾脏疾病发生发展共同机制，而TNF-α为炎症评估常用因子之一[14-16]。因此，特发膜性肾病抗PLA2R、CysC和TNF的联合检测可能更有利于指导其临床诊治和预后评估，然而目前此方面研究仍较少。

本研究结果显示，特发性膜性肾病患者血清抗PLA2R、CysC和TNF-α水平均明显高于健康人群，而随着治疗的进行和患者病情的缓解，其血清抗PLA2R、CysC和TNF-α水平降低，提示抗PLA2R、CysC和TNF于特发膜性肾病患者发生发展相关。且本研究中，出现终末期肾病的特发膜性肾病患者血清肌酐、抗PLA2R、CysC和TNF-α水平升高，GFR则降低，提示其血清抗PLA2R、CysC和TNF-α水平与其预后亦可能相关，进一步的Spearman相关分析结果证实了其血清抗PLA2R、CysC和TNF-α水平与其血清肌酐以及终末期肾病发生率均呈正相关，与其GFR则呈负相关，而ROC曲线分析联合检查血清抗PLA2R、CysC和TNF用于预测特发性膜性肾病患者预后的敏感度、特异度以及准确性均较高，三者联合检测预测特发性膜性肾病患者预后价值良好，提示血清抗PLA2R、CysC和TNF-α表达水平的检测可能用于特发性膜性肾病患者病情变化乃至预后的评估预测，改善疗效和预后。

综上所述，特发性膜性肾病患者血清抗PLA2R、CysC和TNF表达水平较高，且与其病情和预后均密切相关，可能用于其病情和预后的准确评估，指导临床早期进行干预以期改善疗效和预后。