尿生化指标在慢性肾病分期中的诊断价值

马媛媛 穆红光 王晓寅 李凡 陈珊

慢性肾病(CKD)是临床常见的慢性进展性疾病，近年来该病患病率和病死率呈日益增加趋势[1,2]。CKD起病隐匿、早期症状不典型，随着疾病进展逐渐发展至慢性肾功能不全、肾衰，给患者生命健康造成严重威胁[3,4]。因此，密切监测病情变化并采取有效的干预措施是提高临床治疗效果，延缓疾病进展的关键。近年来，探索用于评估肾功能损伤严重程度的检测指标一直是临床研究的焦点[5]。本研究比较了不同分期CKD 患者4种尿微量蛋白检测结果，旨在为其临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年10月河北北方学院附属第二医院收治的CKD患者234例为研究对象，其中男135例，女99例；年龄18～74岁，平均(56.89±6.26)岁；根据肾小球滤过率(GFR)分为CKD G1期组(n=58)、CKD G2期组(n=50)、CKD G3期组(n=52)、CKD G4期组(n=44)、CKD G5期组(n=30)。5组年龄、性别比、原发疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。另选取同期同医院健康体检者30例为对照组，其中男14例，女16例；年龄28～72岁，平均(54.76±6.13)岁。见表1。

表1 5组基线资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合CKD诊断标准[6]；②年龄≥18岁；③患者表现为血、尿成分改变，且影像学、病理学检查提示肾脏结构或功能异常，持续时间≥3个月，或者GFR>60 ml·min-1·1.73 m-2，持续时间≥3个月；④患者及家属知情同意。

1.2.2 排除标准：①重要脏器功能不全、恶性肿瘤患者；②年龄<18岁；③急性肾衰、急慢性感染患者；④ 妊娠或哺乳期女性患者。

1.3 方法 采集受检者空腹静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min分离血清，全自动生化分析仪测定肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)；留取受检者24 h尿液和晨尿；全自动生化分析仪测定尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)、24 h尿蛋白(24 h Up)，免疫比浊法测定4项尿微量蛋白尿微量白蛋白(UmAlb)、β2微球蛋白(Uβ2MG)、转铁蛋白(UTRF)、免疫球蛋白(UIgG)。

1.4 观察指标 比较6组血清SCr、BUN、24 h Up、ACR、UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG水平，并分析UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG与GFR及各指标间的相关性。

2 结果

2.1 6组GFR比较 CKD G1期组GFR与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；随着CKD分期进展，G2～G5期组GFR较对照组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 6组血清SCr、BUN比较 CKD G1期组血清SCr、BUN与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；随着CKD分期进展，G3～G5期组血清SCr、BUN显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 6组GFR比较

表3 6组血清SCr、BUN比较

2.3 6组24 h Up、ACR比较 随着CKD分期进展，G1～G5期组24 h Up、ACR较对照组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 6组24 h Up、ACR比较

2.4 6组尿微量蛋白比较 CKD G1期组UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；随着CKD分期进展，G2～G5期组UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 6组尿微量蛋白比较

2.5 尿微量蛋白相关性分析 Spearman相关分析显示，UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG与GFR均呈负相关(r=-0.724、-0.798、-0.702、-0.736，P<0.05)；UmAlb与Uβ2MG、UTRF、UIgG均呈正相关(r=0.749、0.713、0.646，P<0.05)，Uβ2MG与UTRF、UIgG均呈正相关性(r=0.604、0.684，P<0.05)，UTRF与UIgG呈正相关性(r=0.661，P<0.05)。

3 讨论

CKD是由多种原因引起的不可逆性肾脏结构和功能异常，包括原发性肾病和继发性肾病(高血压肾病、糖尿病肾病等)[7,8]。近年来，随着人口老龄化和生活方式的改变，全球范围内CKD患病率和病死率呈逐年增加趋势，而我国成年人群中CKD患病率为10.8%，患者病程超过3个月，且早期缺乏特征性的临床表现，也可出现腰酸、乏力等症状，因此早期诊断漏诊率高。如果未能采取有效手段及时干预，随着疾病进展容易发展至肾功能异常和肾衰，甚至死亡，给家庭和社会带来沉重负担[9]。GFR是反映肾脏清除能力及肾功能的检测指标，且GFR降低程度与预后密切相关[10]。然而，CKD的早期筛查和治疗方面仍存在一定局限性。

目前，影像学、肾活检、生物标志物检查是评价肾功能受损程度的主要方法。但影像学检查灵敏度低，不能准确反映肾损伤程度，而肾活检的创伤性限制了其临床应用。SCr、BUN是评价肾功能的主要生物标志物。本研究结果显示，CKD G1期组血清SCr、BUN与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；随着CKD分期进展，G3～G5期组血清SCr、BUN显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，提示CKD G1～G2期组患者血清SCr、BUN维持在正常范围内，SCr、BUN反映早期肾功能损害不敏感，与他人报道[11]一致。有资料表明SCr检测值容易受代谢、饮食等因素影响，并且疾病早期SCr升高不明显，不能准确反映肾功能早期损伤程度和疾病进展[12]。因此，探索能够用于早期准确评估肾损伤程度的生物标志物对于延缓CKD进展、改善患者预后至关重要[13]。

当肾损伤及功能障碍发生后，患者主要表现为Up升高。Up被认为是CKD的独立危险因素，其水平升高往往伴随着肾脏病理改变的加重和肾功能的减低，且此种变化通常早于GFR下降前即可出现。因此，临床上常将24 h Up定量作为CKD诊断和预后评估的金标准[14]。但留取24 h 尿液耗费时间长，且检测值受饮水量、膀胱是否排空等多种因素影响，显著降低了其准确度。尿白蛋白作为尿蛋白的主要成分，研究证实其含量与肾脏病变及其并发症严重程度有关[15]。因此，尿白蛋白/肌酐比值(ACR)已经成为评价肾功能状态的敏感指标。国外学者报道24 h Up、ACR存在高度相关性，对于预测患者死亡率和预后具有相同价值[16]。但ACR检测更为便捷，且准确度高，因此可取代24 h Up用于CKD的早期筛查、疗效评价及预后评估[17]。本研究结果显示，随着CKD分期进展，G1～G5期组24 h Up、ACR较对照组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，提示CKD G1期患者即出现24 h Up、ACR的明显升高，二者反映早期肾功能损害优于SCr、BUN。

近年来，尿微量蛋白排泄率的异常已经成为反映早期肾功能损伤的重要标志物，利用其评价早期肾损伤在CKD的临床诊断中具有很高的应用价值[18,19]。尿微量蛋白排泄率取决于肾小球滤过和肾小管重吸收，在多种尿微量蛋白中，UmAlb、UTRF、UIgG是反映肾小球损伤的主要指标，而Uβ2MG是反映肾小管损伤的主要指标。本研究结果显示，CKD G1期组UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；随着CKD分期进展，G2～G5期组UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，说明尿微量蛋白随着病情进展逐渐升高，尿微量蛋白检测对于监测肾功能早期损害及病情变化发挥重要作用，与他人报道[20,21]一致。Spearman相关分析显示，UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG与GFR均呈负相关(r=-0.724、-0.798、-0.702、-0.736，P<0.05)；UmAlb与Uβ2MG、UTRF、UIgG均呈正相关(r=0.749、0.713、0.646，P<0.05)，Uβ2MG与UTRF、UIgG均呈正相关(r=0.604、0.684，P<0.05)，UTRF与UIgG呈正相关(r=0.661，P<0.05)，提示UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG与CKD患者GFR具有良好的负相关性，并且各个指标之间呈正相关。因此，联合检测UmAlb、Uβ2MG、UTRF、UIgG可作为评估CKD病情严重程度和肾功能的重要生物标志物。

综上所述，随着CKD分期进展，尿微量蛋白逐渐升高，对疾病早期诊断、病情和预后评估具有重要价值。