美国阿片类药物滥用危机与中国镇痛药使用与监管

谢靳希，邓艳萍，史录文*

（1.北京大学药学院，北京 100191； 2.北京大学中国药物依赖性研究所，北京 100191）

疼痛是多种疾病及手术治疗后常有的伴随症状[1-2]，可致患者活动受限、食欲下降、睡眠不佳、心情烦躁甚至抑郁[3]，严重影响其日常生活。临床上缓解疼痛主要为药物治疗，对中、重度疼痛患者，阿片类药物发挥着不可替代的作用，但该类药物连续使用易产生强烈的身体和心理依赖，一旦滥用会给个人、家庭及社会造成难以预计的损失。

美国自20 世纪80 年代，阿片类药物滥用迅速增长，至今已成为滥用最严重的国家之一，美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）报告，2017 年有47 600 人死于过量使用阿片类药物[4]。药物滥用给美国社会带来严重危害，也给药品监管部门制造了巨大难题。

本文拟探讨美国阿片类药物滥用扩张与监管的教训，结合国内阿片类镇痛药物使用与监管现状，提出建议，促进药物的合理使用。

1 研究方法

本研究通过文献研究法检索了国内外相关数据库与相关机构网站的信息，整理汇总了中国阿片类药物使用与监管现状，并简析了美国药物滥用危机产生原因，为中国保障阿片类药物合理使用提供参考建议。研究中检索的英文数据库包括PubMed、ScienceDirect等数据库及其他国家和地区相关机构网站，中文数据库包括CNKI、万方等数据库及相关卫生部门 网站。

2 研究结果

2.1 中国阿片类镇痛药物临床使用严重不足

阿片类镇痛药物的消耗量一定程度上反映了一个国家的中、重度疼痛的控制水平。根据国际麻醉药品管制局（The International Narcotics Control Board, INCB）年度报告数据[5-6]，我国消耗量，2018 年的吗啡是2009年的2.1 倍，近3 年保持较为稳定的量，羟考酮、二氢可待因显著增长；瑞芬太尼、舒芬太尼2018 年消耗量分别是2009 年的4.0 倍和11.9 倍；芬太尼消耗量相对稳定。哌替啶消耗量下降明显，右丙氧酚自2012 年无用量，符合合理用药原则。

10 年来我国总体有较为显著的增长，但其在全球消耗量的占比，吗啡仅从2.04%增长至4.20%，羟考酮仅从0.08%增长至1.96%；芬太尼消耗量占比几乎不变，瑞芬太尼从7.67%增长至15.53%，舒芬太尼从6.42%到47.07%，这两种衍生物主要是用于手术麻醉，说明我们麻醉镇痛的使用呈现相对好的趋势。而在慢性疼痛治疗，特别是癌痛控制，镇痛使用还是严重 不足。

表1 为根据INCB 报告数据整理的2009 年和2018年中国与全球主要麻醉药品的消耗量以及各药品消耗量在全球消耗量的占比[5-6]。

表1 2009、2018 年中国与全球主要阿片类镇痛药物消耗量及消耗量全球占比

在人均消耗量方面，国际麻醉药品管制局以每百万居民每日统计限定日剂量（defined daily doses, DDD）为衡量指标，少于100 定义为严重使用不足。中国2016—2018 年的人均消耗麻醉药品量排名第98位，仅为200，除去美沙酮（主要用于成瘾治疗），用于疼痛治疗的阿片类镇痛药物，每百万居民每日统计限定日剂量仅为101，刚刚跨过“严重使用不足” 的线。

已有的文献分析结果也都表明中国当前阿片类镇痛药物使用存在不足：支梦佳等人采用WHO 的计算消耗量充足性测量（adequacy of consumption measure, ACM）的方法分析得出中国2006—2016 年阿片类镇痛药物临床消耗量及疼痛控制水平“极差”[7]。房文通对中国2006—2015 年阿片类药物消耗量的分析显示，东亚地区的阿片类药物使用远低于北美等地，中国阿片类药物的使用量在东亚地区排名中仍处较低水平[8]。田野对2014—2016 年芬太尼、吗啡、哌替啶、羟考酮和氢吗啡酮5 种阿片类药物采购数据的分析结果显示中国阿片类药物使用总体呈现上升趋势，但使用量仍较低，且地区间存在差异[9]。

进一步对中国阿片类镇痛药物使用不足的原因进行追溯可发现：受传统观念、社会态度与政策限制的影响，患者及其家属对使用阿片类药物存在偏见，对药物的不良反应有较多顾虑[10-11]；同时医务人员缺乏培训与认识、过度担心成瘾也是阿片类镇痛药物使用不足的主要因素[12]。2014 年北京市的一项多中心癌痛状况调查发现，54.84%的医生都对使用阿片类镇痛药有所顾虑，除担忧药物依赖性和引发呼吸抑制的危险外，也可能因对患者所述的疼痛强度缺乏信任而将疼痛延迟 处理[13]。

2.2 中国阿片类药物滥用及监管现状

2.2.1 中国阿片类药物滥用率整体较低但仍需关注滥用风险

根据中国《国家药物滥用监测年度报告（2016 年）》数据可知[14]，近年来医用麻精药品滥用比例下降，维持在低水平，2016 年为3.7%，较2012 年（8.2%）下降了4.5 个百分点，可见中国不断完善的麻精药品监管制度为防止药物滥用发生发挥了积极作用。

当然，中国医用麻精药品滥用风险依然存在：在2016 年收集的全部11 132 例医用药品滥用报告中，滥用麻醉药品占53.4%；新发生滥用传统毒品的人群中曾滥用麻精药品的占1.7%，新发生滥用合成毒品的人群中曾滥用吗啡的占0.1%[14]。

该报告还显示滥用数量前5 种药品里的麻醉药品有美沙酮口服液/片和吗啡。其中吗啡滥用率较前几年出现异常上升，需加强监控分析，见图1[14]。

图1 2012—2016 年5 种主要医用药品滥用率[14]

近年来越来越多关于含氨酚羟考酮与可待因复方口服液滥用的报道，显示按照处方药进行管理的模式使得这些药物的易获得性增强，滥用风险增高[15-16]。为此，国家已逐步出台相应文件加强对含麻醉药品复方制剂的管理。

2.2.2 中国对阿片类药物的管理极为严格，且仍在不断完善

中国是世界上对麻精药品管理最严格的国家之一，相关立法与执法程序都在不断完善。

在立法层面，中国《刑法》中明确界定了非法提供麻醉药品、精神药品罪，并规定了相应的刑罚条款；《药品管理法》中强调国家对麻精药品实行特殊管理，包括严格审批，定点种植、生产、经营，控制运输、储存、使用与进出口等多项管制措施，并制订了配套规章与规范性文件，如《麻醉药品和精神药品管理条例》《麻醉药品和精神药品目录》《麻醉药品、精神药品处方管理规定》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》等。中国还加入了联合国《麻醉药品单一公约》和《精神药物公约》，积极履行国际义务。 2019 年5 月1 日芬太尼类物质正式列入《非药用类麻醉药品和精神药品管制品种增补目录》，标志着中国整类列管芬太尼类物质的开始，是中国药物非法滥用法制监管历程中的重大创新性举措；2019 年9 月1 日《关于将含羟考酮复方制剂等品种列入精神药品管理的公告》正式实施，按照制剂含阿片类药物品种及剂量，分别列入不同类别精神药品管理，该公告的出台对控制含阿片类药物复方制剂滥用扩张有重要意义。

在执法层面，麻精药品作为特殊管理药品，实行的是从种植到生产、流通、使用的全链条式监管，由中国国家药品监督管理局主要负责，包括拟定管制制度和规范并监督实施、开展相关行政审批与滥用监测、进出口稽查、履行国际药品管制公约义务等。农业部、卫生健康委、公安部、交通部门等在其职责范围内协助完成麻精药品原材料种植、医疗机构使用、流失查处和运输的管制。各省级人民政府与药品监管部门负责本行政区域内的管制工作。近年来，我国监管机构及时掌握国内麻精药品滥用现状与新精神活性物质制贩趋势，定期发布监测情况及预警信息，协调邮政部门督促落实实名收寄、收寄验视、过机安检“三项制度”，协调海关加大对流向境外重点国家货物的查缉力度，强化对重点化工网站的巡查管控，并对重要线索落地查控，麻精药品滥用得到有效遏制。

尽管如此，仍有研究表明中国的监管存在缺失，如部分地区医疗机构的医务人员对麻精药品的专业认知存在不足[17]，在药品使用与管理中易出差错，需进一步强化用药风险意识，完善监管体系。

2.3 美国阿片类药物滥用危机及监管缺失对中国管理的启示

与中国相比，美国处于用药水平的另一个极端，国际麻醉药品管制局数据显示美国消费了全球80%的阿片类处方药。1999—2017 年，美国过量服用阿片类药物致死人数超过39.9 万人，死亡率逐年上涨[18]；2017 年芬太尼类合成阿片药物（不含美沙酮）过量所致死亡的增长尤为显著[19]，见图2；且过量死亡多与苯二氮 类或其他抑制中枢神经系统药物的合并用药 相关[20]。

图2 按年龄进行调整的美国不同阿片类 药物过量的死亡率[15]

对美国深陷阿片类药物滥用危机的主要原因可总结为以下四点：

一是美国社会长期以来对该类药物的危险性缺少认识。一些不负责任的文献引用以及生产企业和专业协会“为阿片药物去污名”的信息对医生和患者产生了误导[21]，虽然医学界已经广泛关注药物滥用，但医生对药物开具条件的审核仍然十分宽松，且少有在信息登记系统核查患者是否曾通过开具处方骗取 药品。

二是阿片类药物大量的非癌痛与非法使用助长了药物滥用的趋势。强阿片类药物用于慢痛治疗时，该类药物易耐受的特点易使患者为维持原有治疗效果而不断加大用药剂量[22]，加据药物滥用。大量非法非医疗目的的海洛因与芬太尼的使用也助长了药物滥用的持续 扩张。

三是美国政府对阿片类药物滥用的监管不到位。虽然美国政府始终不缺乏对药物滥用的监管，包括从预防、治疗和执法三方面重点打击阿片类药物泛滥，在预防方面广泛宣教并促进研发防滥用阿片类药物，在治疗方面增加纳洛酮等逆转药物的数量并改进分配，在执法方面加强药品安全标签审查，增加安全性风险提示，严格开取处方药的程序，收紧阿片类药物的流通并加大对非法芬太尼和海洛因的打击力度等[23-24]，但仍存在诸多监管漏洞，例如药店可以随意销售阿片类药物[10]，医院应得的医保报销费用与患者满意度直接挂钩致使很多医生被迫开具阿片类药物等[21]。同时，美国至今仍未形成完善的疼痛治疗管理体系与帮助患者进行药物戒断的完备设施[25]，强行限制阿片类处方开具的政策更是将部分成瘾患者推向了黑市深渊。

四是美国阿片类药物滥用背后存在社会与经济因素的重要影响[26]。在美国，医药企业拥有强大的游说能力，上至FDA，下至医生群体，都是资本游说的对象，在药企的强烈抵制与巨大的商业利益面前，政府应对阿片类药物危机的计划往往不堪一击，美国市场上阿片类药物的巨大需求也导致了美国境内和拉美的毒贩为牟取暴利将芬太尼作为假冒处方药出售，加剧了药物泛滥[24]。此外，美国联邦政体上下之间存在结构性矛盾，尽管联邦《滥用物质管理法》将大麻列为美国最高管制级药品，但美国一些州依然通过了娱乐用大麻合法化的相关法律[27]。经济和社会发展的不平等更加剧了药物滥用的蔓延，随着全球化进程加深与人工智能的不断进步，制造业岗位日趋饱和，庞大的低技能工人群体失业率持续上涨，社会贫富差距日益扩大，精神上的贫困和阶层上升无望使得部分工人转向阿片类药物或毒品来寻求安慰。

综上可知，美国阿片类药物滥用危机暴发且难以得到有效控制的原因主要在于整个社会长期的意识淡薄、用药不规范致使其国内对阿片类药物的需求持续扩大，而打击阿片类药物滥用的政策由于多方利益牵绊难以发挥实效。根据此经验教训，中国需主要从医生与患者的用药意识转变、促进阿片类药物用药的规范性、完善与加强监管三个方面着手，在解决疼痛患者没有得到有效治疗问题的同时提防由临床超剂量、超疗程等引起的药物滥用。中国每年都有新增阿片类药物滥用人群，进一步配套完善监管体制、规范医疗处方行为对持续保障阿片类药物用药安全极为必要；结合目前中国阿片类镇痛药使用不足的现状与原因，本文对未来中国阿片类镇痛药使用与监管工作提出以下几点 建议：

1.积极引导医生用药意识转变。引导医生树立合理的阿片类药物处方观念，通过对相关人员进行定期培训的方式使其科学认识疼痛治疗，减少过度担忧，对于中重度疼痛患者、特别是癌痛患者，应重点聚焦于规范药品用法用量，而非是否使用该类药物。

2.加强公众用药教育，提高科学素养。医务人员应首先帮助公众正确认识阿片类药物的治疗作用，避免因对成瘾性的盲目恐慌而拒绝用药，影响疼痛治疗，也须及时告知患者不合理用药的风险，认真核对适应证，明确用药注意事项，叮嘱患者仔细阅读药品说明书，严格遵医嘱剂量、疗程服药，勿擅自服药或调整用药剂量。在进一步满足患者疼痛治疗需求的同时有效规避药物滥用成瘾的风险。

3.规范疼痛治疗临床路径，完善阿片类药物用药指南。规范慢性疼痛药物治疗管理，避免阿片类药物过度用于非癌性慢痛治疗，做好用药后评估，及时调整治疗方案。更新完善阿片类药物临床用药指导原则，明确药物间相互作用与配伍禁忌等注意事项，保障用药 安全。

4.强化阿片类药物用药风险意识，优化药学服务。鉴于麻醉药品的特殊性，药师在提供药学服务时应当重点强化用药风险意识，对药品的流向做好跟踪记录：使用前应增加患者的知情同意；对患者及其家人或照护者进行用药教育；关注与阿片类误用或滥用相关的风险因素；确保阿片类药物安全使用、妥善储存和处 置等。

5.加强阿片类药物全生命周期监管，严厉打击违法行为。从生产、流通到使用整个药品全生命周期里，务必落实麻醉药品管理制度，保证药品可追溯。药师也应当发挥积极作用，严格审核医师处方与医嘱，做好用药不良反应监测等工作。监管部门进一步加强药物滥用监测，及时排查用药安全隐患，严厉打击违法犯罪行为；在发现滥用倾向时应及时遏制，并积极关注个案报道与监测动向，科学评估，全方位考量药物滥用风险。此外还可借鉴一些城市的先进经验，如建立区域联通的患者用药档案系统，保证患者诊疗记录共享，有利于保障信息对称，避免患者在不同医疗机构重复开药；数据档案的建立也有助于识别具有潜在不合理处方行为的医生及不合理用药的患者，便于及时干预。

6.建立患者药物滥用成瘾应对机制。成瘾患者进行药物戒断时极具难度，更有甚者在无法忍受身体与精神的双重折磨下，当无法获得相应药品而直接转向毒品市场，造成更严重的成瘾依赖。因此，成立服务完善的药物成瘾治疗中心极为必要，当前国内除强制戒毒机构外的成瘾治疗机构发展较为缓慢，资金与专业医疗人员等资源配备贫乏，难以达到治疗的效果，应鼓励国家积极投入，促进该类医疗中心发展，为患者成瘾治疗提供必要帮助。

3 结论

当前中国阿片类药物监管严格但临床使用不足，美国药物滥用危机及监管缺失对中国有很好的警示作用，中国应继续发挥麻醉药品特殊监管的优越性，进一步规范疼痛治疗临床路径，优化药学服务，加强患者用药教育，促进药物合理使用，完善药物滥用预警与应对 机制。