血清D-二聚体、降钙素原联合APACHEⅡ评分对老年SCAP患者预后的预测价值

李朝晖，李复红，韩蓓，吕凌

渭南市中心医院呼吸与危重症医学科，陕西 渭南 714000

医院外感染性肺炎疾病称为社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)，常见的病原体包括肺炎链球菌、支原体等，老年人由于机体免疫力下降，是发病率最高的人群[1]。老年重症社区获得性肺炎(SCAP)患者病情急，根据临床症状难以正确评估治疗效果、评估预后，而肺炎严重指数(PSI)、CURB-65评分等多种评分工具操作较为繁琐，在应用上有一定的局限性[2-3]。因此，研究可以准确、简便评估老年SCAP患者预后的方法对患者的后续治疗、护理都有指导意义。D-二聚体、降钙素原(PCT)与炎症反应、细胞感染情况相关的血清指标，急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)是目前最简便的病情评价系统[4-5]。本研究旨在探讨血清D-二聚体、PCT水平和APACHEⅡ评分预测SCAP患者预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年8月至2019年9月渭南市中心医院呼吸与危重症医学科收治的84例SCAP患者(SCAP组)的临床资料。根据疾病转归情况分为生存组50例和死亡组34例。SCAP组患者中男性48例，女性36例；年龄65～84岁，平均(74.21±4.13)岁；合并心血管疾病8例，糖尿病10例，脑血管疾病1例，慢性阻隔性肺病2例。另选取同期收治的90例老年CAP患者作为对照组，其中男性51例，女性39例；年龄66～87岁，平均(74.31±3.98)岁；合并心血管疾病9例，糖尿病6例，脑血管疾病3例，缔结组织病2例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择 SCAP组纳入标准：(1)符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[6]的诊断标准，主要症状：①需机械通气；②感染性休克；次要症状：①呼吸频率≥30次/min；②意识/定向障碍；③氧合指数≤250；④多肺叶浸润；⑤氮质血症；⑥白细胞计数＜4.0×109/L；⑦血小板计数＜100×109/L；⑧体温＜36℃；⑨低血压，主要症状至少符合其中1项，次要症状至少符合3项的CAP患者即可诊断为SCAP；(2)年龄≥65岁。排除标准：(1)入院3 d内使用抗生素；(2)合并血液系统疾病；(3)严重免疫抑制状态；(4)合并进展性恶性肿瘤；(5)合并血栓性疾病；(6)精神疾病患者；(7)合并肺结核。

1.3 观察指标与评价方法 (1)SCAP组与对照组患者和生存组与死亡组患者的血清D-二聚体、PCT水平和APACHEⅡ评分：收集全部研究对象入院时的静脉血5 mL，取2 mL分离血清利用化学发光免疫分析法检测PCT水平，PCT试剂盒均由深圳市新产业生物医学工程股份有限公司提供，采用日本Sysmes CA6000全自动血凝分析仪以及配套试剂盒检测D-二聚体水平。APACHEⅡ评分[7]包括慢性健康状况、急性生理状况评估，总分71分，分数越高则病情越严重；(2)SCAP组患者血清D-二聚体、PCT水平与APACHEⅡ评分的相关性；(3)单一指标及三者联合预测SCAP患者预后的价值。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义；血清D-二聚体、PCT水平与APACHEⅡ评分的相关性分析采用Spearman分析，单一指标及三者联合预测SCAP患者预后的价值采用ROC曲线评估。

2 结果

2.1 SCAP组和对照组患者的血清D-二聚体、PCT水平和APACHEⅡ评分比较 SCAP组患者的血清D-二聚体、PCT水平和APACHEⅡ评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的血清D-二聚体、PCT水平和APACHEⅡ评分比较(±s)

表1 两组患者的血清D-二聚体、PCT水平和APACHEⅡ评分比较(±s)

组别SCAP组对照组t值P值例数84 90 D-二聚体(μg/mL)1.93±0.55 0.79±0.23 18.048＜0.05 PCT(ng/mL)0.81±0.38 0.47±0.15 7.859＜0.05 APACHEⅡ评分(分)16.71±2.19 10.12±1.46 23.498＜0.05

2.2 死亡组和存活组患者的血清D-二聚体、PCT水平和APACHEⅡ评分比较 死亡组患者的血清D-二聚体、PCT水平和APACHEⅡ评分明显高于生存组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的血清D-二聚体、PCT水平和APACHEⅡ评分比较(±s)

表2 两组患者的血清D-二聚体、PCT水平和APACHEⅡ评分比较(±s)

组别死亡组生存组t值P值例数34 50 D-二聚体(μg/mL)2.62±0.64 1.71±0.22 9.300＜0.05 PCT(ng/mL)1.46±0.56 0.62±0.24 9.429＜0.05 APACHEⅡ评分(分)17.71±3.17 14.36±1.54 6.449＜0.05

2.3 SCAP患者血清D-二聚体、PCT水平与APACHEⅡ评分的相关性 经Spearman相关分析结果显示，SCAP患者血清中D-二聚体、PCT水平与APACHEⅡ评分评分呈正相关(r=0.283、0.428，P=0.039、0.001)。

2.4 单一指标及三者联合预测SCAP患者预后的价值 ROC曲线分析显示，血清D-二聚体、PCT与APACHEⅡ评分联合预测老年SCAP患者预后的曲线下面积(AUC)高于单一指标，三者联合预测老年SCAP患者预后的AUC为0.896，三者联合无预测界值，取D-二聚体＞2.14 μg/mL、PCT＞0.97 ng/mL、APACHE Ⅱ评分＞15.92分，预测老年SCAP患者预后不良，此时诊断敏感度为79.4%、特异度为88.8%，见图1、表3。

图1 血清D-二聚体、PCT与APACHEⅡ评分及三者联合评价SCAP患者预后的ROC曲线

表3 单一指标及三者联合预测SCAP患者预后的价值

3 讨论

随着社会老龄化程度的加深，CAP的发病率也出现增长，而高龄、自身免疫力低是诱发SCAP的危险因素之一，据统计，老年SCAP的存活率约为50%，预后情况极差[8-9]。有研究指出，老年SCAP患者由于自身合并高血压、糖尿病等慢性疾病，影响实验室指标的检验，同时由于多脏器功能减弱，致病菌和致病因素各不相同，导致抗生素治疗难以达到预期的效果[10]。既往研究有过许多关于可溶性髓系细胞触发受体-1、降钙素原、C反应蛋白等对SCAP患者进行早期诊断的报道，但这些指标对疾病转归情况的预测价值较低；APACHEⅡ评分被广泛用于评估炎症、脓毒症患者的预后情况，但是计算过程繁琐[11-12]。因此，寻找一种可以准确、简便评估老年SCAP患者预后情况的方法，对其治疗具有指导意义。本研究旨采用D-二聚体、PCT与APACHEⅡ评分相结合，分析三者对老年SCAP患者预后的预测价值。

在机体正常的状态下，PCT由甲状腺产生，在血清中含量极低，是一种非炎症级联反应的特异性标志物，在机体被感染4 h后PCT水平就会产生变化，并在24 h内维持高水平，同时不受体内激素和免疫系统的影响[13]。孙雪莲等[14]通过动态监测老年CAP患者血清PCT水平，发现生存组患者入院1 d后PCT达到峰值并缓慢下降，死亡组患者的PCT水平逐渐升高。本研究中，与老年CAP患者相比，SCAP组血清PCT水平更高，其中死亡组患者PCT水平高于生存组(P＜0.05)，说明PCT水平反映了患者感染程度，影响患者的预后评估。与郭亚威等[15]和赵松林等[16]的研究一致。

D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白产生的特异性产物，标志着体内高凝状态和纤溶亢进，机体出现凝血障碍、炎症反应时，D-二聚体的水平会出现上升[17]。在SCAP的发生过程中，急性肺部损伤会诱导肺泡促凝血反应，加快纤维蛋白转换速度，甚至会因为纤维蛋白的过度沉积导致结构重构，发展成肺纤维化[18]。本研究中，死亡组患者D-二聚体水平、APACHEⅡ评分均高于生存组(P＜0.05)，说明高水平的D-二聚体、APACHEⅡ评分与SCAP患者的不良预后有关。APACHEⅡ评分虽然被广泛用于炎症、脓毒症患者的诊断与预后评估中，但是该指标在特异度上有待提高[19]。

陈亮等[20]研究指出APACHEⅡ评分联合NT-ProBNP、sTREM-1为老年SCAP患者提供了较为准确的预测；除此之外，有研究称，APACHEⅡ评分联合血清PCT水平可动态监测患者病情的严重程度[21-22]。本研究经Spearman相关分析，老年SCAP患者血清中D-二聚体、PCT水平与APACHEⅡ评分评分呈正相关，说明三者在老年SCAP患者体内有一定的协同作用，推测是患者被感染后出现炎症反应，血清PCT、D-二聚体水平增高，而随着感染程度加深、炎症反应加剧，患者临床各临床指标均有所改变，影响其APACHEⅡ评分结果。本研究通过ROC曲线分析D-二聚体、PCT和APACHEⅡ评分三者对老年SCAP患者的预后评价能力可知，3者联合预测老年SCAP患者预后的AUC为0.896高于单一指标。但是本文是回顾性研究，在病例选取上有一定的偏倚，有待进行多中心的前瞻性研究，验证三者预测老年SCAP患者预后的价值。

综上所述，老年SCAP患者血清D-二聚体、PCT水平和APACHEⅡ评分均高于CAP患者，三者联合能更准确预测SCAP患者的预后。