体外冲击波辅助依托考昔治疗早中期膝骨关节炎临床观察

张玉飞，李坤，魏琴，冯艳广

1 新乡医学院第五临床学院，河南新乡453000；2 新乡市第一人民医院

膝骨关节炎(KOA)是一种以膝关节软骨退行性变伴或不伴骨质增生为主要特征的慢性骨关节疾病，临床表现以膝关节疼痛、肿胀和活动受限为主，严重者可导致关节畸形[1]。KOA是中老年人的常见病和多发病，近年随着我国人口老龄化进程加剧，其发病率逐年升高[2]。KOA早中期若得不到有效治疗，膝关节功能逐渐丧失，严重者可导致残疾。因此，探索一种安全有效的早中期KOA治疗方法具有重要意义。目前，非甾体抗炎药(NSAIDs)是临床治疗KOA的基础用药，但传统NSAIDs长期应用可导致胃肠道损伤、肾脏损害等，对关节软骨代谢也可能产生一定影响[3]。依托考昔是一种新型环氧化酶2(COX-2)抑制剂，对COX-2具有较高的选择性，能够通过抑制环氧化酶，减少前列腺素和血栓素生成，从而发挥解热、镇痛和抗炎作用，并且具有起效快、半衰期长、胃肠道安全性高等优点，是临床治疗骨关节炎、急性痛风性关节炎的优选药物[4]。体外冲击波(ESW)是一种新型非侵入性治疗骨关节炎的手段，能够抑制关节软骨破坏、促进软骨再生，改善软骨下骨重建并延缓关节软骨退变，从多个途径达到缓解骨关节炎的目的，具有治疗时间短、风险小、恢复快等优点[5]。本研究观察了ESW辅助依托考昔治疗早中期KOA的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年5月～2019年1月新乡市第一人民医院收治的早中期KOA患者70例。所有患者符合《骨关节炎诊断及治疗指南》中KOA的诊断标准[6]。纳入标准：①符合KOA诊断标准；②年龄40～60岁；③膝关节X线片提示，Kellgren-Lawrence分级Ⅰ～Ⅲ级；④入组前4周内未使用NSAIDs等治疗KOA药物。排除标准：①合并其他膝关节疾病者；②伴有严重器质性心肺疾病或骨质疏松症者；③入组前6个月内有关节药物注射治疗史或膝关节手术史者；④凝血功能异常者；⑤膝关节结构严重变形或畸形者；⑥对依托考昔或其他NSAIDs过敏者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组35例。其中，观察组男13例、女22例，年龄(53.2±5.03)岁，BMI(22.6±2.02)kg/m2，病程(51.26±22.42)个月；对照组男12例、女23例，年龄(54.29±5.28)岁，BMI(23.03±2.50)kg/m2，病程(55.37±21.52)个月。两组性别、年龄、BMI、病程具有可比性。本研究经新乡市第一人民医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 治疗方法 所有患者入组后给予口服依托考昔治疗，60 mg/次、1次/d，连续治疗6周。观察组在此基础上给予ESW治疗。患者取仰卧位，膝关节屈曲90°，定位膝关节痛点，采用MASTERPULS MP100骨科弹道式冲击波仪，冲击频率6 Hz，治疗能流密度0.2 mJ/mm2，冲击过程中避开重要的血管和神经。单侧膝关节冲击4 000次，每次治疗3～5 min，每周1次，共6次[7]。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 治疗6周，参照文献[8]评价临床疗效。显效：膝关节疼痛、肿胀及晨僵症状基本消失，关节活动度基本正常，日常生活和工作恢复正常；有效：膝关节疼痛和肿胀减轻，晨僵时间缩短，关节活动度增加，日常生活和工作不受影响；无效：未达到上述标准。以显效+有效计算总有效率。

1.3.2 膝关节功能 治疗前与治疗6周，采用WOMAC评分、Lequene-Mery评分评价膝关节功能。WOMAC评分从疼痛、僵硬、关节功能三个方面评估膝关节结构和功能，共24个项目，每个项目0～4分，总分0～96分。WOMAC评分越低，膝关节功能越好。Lequene-Mery评分从膝关节休息痛、运动痛、压痛、肿胀、晨僵以及患者行走能力等方面评估膝关节功能，总分0～23分。Lequene-Mery评分越低，膝关节功能越好。

1.3.3 血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平 治疗前与治疗6周，采集清晨空腹肘静脉血4 mL，3 000 r/min离心15 min，留取上层血清，-80 ℃保存。采用日立7600型全自动生化分析仪及其配套试剂检测血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP。其中，血清IL-1β、TNF-α检测采用ELISA法，血清hs-CRP检测采用免疫比浊法。所有操作严格按试剂盒说明进行。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗过程中，观察组脱落2例、对照组脱落1例，最终观察组纳入33例、对照组纳入34例。治疗6周，观察组显效22例、有效10例、无效1例，总有效率为96.97%(32/33)；对照组显效14例、有效17例、无效3例，总有效率为91.18%(31/34)。观察组总有效率高于对照组(χ2=6.99，P<0.05)。

2.2 两组治疗前后膝关节功能比较 观察组与对照组治疗前WOMAC评分分别为(55.20±5.68)、(54.34±5.51)分，治疗后分别为(24.83±4.80)、(28.94±5.08)分。两组治疗前WOMAC评分比较P>0.05；两组治疗后WOMAC评分均低于治疗前，且观察组治疗后WOMAC评分低于对照组治疗后(P均<0.05)。观察组与对照组治疗前Lequene-Mery评分分别为(10.89±3.23)、(11.03±3.31)分，治疗后分别为(4.89±1.56)、(6.42±2.46)分。两组治疗前Lequene-Mery评分比较P>0.05；两组治疗后Lequene-Mery评分均低于治疗前，且观察组治疗后Lequene-Mery评分低于对照组治疗后(P均<0.05)。

2.2 两组治疗前后血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平比较 见表1。

表1 两组治疗前后血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平比较

3 讨论

KOA是一种常见的慢性退行性关节疾病，多发生于中老年人，是严重影响中老年人生活质量和独立生活能力的主要疾病之一[9]。KOA的发病机制尚不完全清楚，一般认为是外界多种因素对易感个体作用的结果。程锦等[10]研究报道，炎症反应在KOA的发生、发展过程中具有重要作用，促炎症细胞因子与抗炎症细胞因子的动态失衡能够导致关节软骨代谢异常，最终引起膝关节结构和功能破坏。

KOA的治疗目的主要是减轻或控制疼痛、提高生理功能，防止残疾和提高生活质量[10]。目前，临床对早中期KOA主要采用药物联合物理治疗。NSAIDs是临床用于缓解KOA患者关节疼痛和炎症反应的传统药物之一，但其治疗效果往往不能令人满意，并且长期应用胃肠道损伤和心血管并发症的发生率明显增加[11]。依托考昔是一种新型COX-2抑制剂，具有解热、镇痛和抗炎作用，与传统NSAIDs比较，其不良反应较少，安全性和耐受性较好，是临床治疗骨关节炎、急性痛风性关节炎的优选药物[4，12]。Huang等[13]研究发现，依托考昔能够缓解KOA患者关节疼痛，改善关节功能，提高生活质量和治疗满意度。KOA物理治疗的目的是促进关节局部血液循环，缓解肌肉紧张度，从而达到改善关节功能的目的。ESW是临床常用的物理治疗方法之一。ESW是一种高能机械波，是能量突然释放而产生的高能量压力波，具有压力瞬间增高和高速传导的特性，在穿越人体组织时，其能量不易被浅表组织吸收，可直达人体深部组织，而且对人体组织损伤很小[14]。冲击波作用于人体后，通过力-化学信号转导产生生物学效应，促进细胞因子释放，引起微血管新生以及组织修复与再生[15]。作为一种新型非侵入性治疗骨关节炎的手段，ESW能够使骨关节炎患者软骨细胞内TNF-α、IL-10水平下调，从而减轻炎症反应[16]。有研究还发现，ESW能够降低早中期KOA患者关节液中IL-1β、TNF-α等炎症细胞因子水平，减轻疼痛程度[5，17]。但目前ESW辅助依托考昔治疗早中期KOA的报道较少。

依托考昔单独应用能够改善KOA患者膝关节疼痛、关节活动度，提高日常生活和工作能力，以往多有报道，本研究进一步证实了上述观点。本研究发现，治疗6周，观察组总有效率高于对照组；两组治疗后WOMAC评分、Lequene-Mery评分均低于治疗前，且观察组治疗后WOMAC评分、Lequene-Mery评分均低于对照组治疗后。提示ESW辅助依托考昔改善KOA患者膝关节疼痛、关节活动度及提高日常生活和工作能力的效果优于依托考昔单独应用。KOA关节疼痛、肿胀和软骨破坏与局部滑膜炎有关。滑膜炎症释放的滑膜分子和受损的关节软骨能够引起全身炎症反应，从而释放更多的促炎症细胞因子，引起炎症反应的恶性循环[18]。有研究表明，KOA患者关节功能降低可能与IL-1β、TNF-α、hs-CRP等炎症细胞因子水平升高有关[19，20]。因此，IL-1β、TNF-α、hs-CRP等炎症细胞因子水平可作为KOA病情程度和治疗效果的评价指标。本研究结果发现，两组治疗后血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平均低于治疗前，且观察组治疗后血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平均低于对照组治疗后，提示ESW辅助依托考昔能够明显减轻KOA患者膝关节炎症反应。

综上所述，ESW辅助依托考昔能够明显改善KOA患者膝关节功能，降低血清炎症细胞因子水平，其临床效果优于单用依托考昔，值得临床推广。