微创技术复位PFNA内固定治疗SeinsheimerⅢ-Ⅴ不稳定型股骨转子下骨折

陈尔东 刘 康 何智勇 余新平 王金军

(中山市人民医院骨科，广东 中山 528403)

股骨转子下骨折是一种常见的股骨近端骨折类型，通常认为是骨折波及小粗隆及其远侧5cm，占髋部骨折的26.7%[1]。由于其解剖的特点在于外伤后骨折移位明显，闭合复位效果不佳，且局部血运欠佳导致骨折延迟愈合，且不愈合发生率较高。常需要切开复位及加长PFNA固定，同时带来骨折愈合慢，手术时间长，创伤大的缺点，本院于2011年至今利用闭合或者微创复位技术治疗SeinsheimerⅢ-Ⅴ型不稳定的股骨粗隆下的骨折[1]，效果满意。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组病例共37例，男20例，女17例。年龄51岁-91岁。平均65.2岁，左侧21例，右侧16例。致伤原因分为高能量组12例，低能量组25例。骨折Seinsheimer分型，3型14例，4型12例，5型11例，受伤至住院时间为1-72小时，平均为 32小时。入院至手术的时间为2-7天，平均为3.8天。手术前常规进行三维CT检查。胫骨结节骨牵引，并且快速积极治疗身体其它病症，并停用抗凝药物及使用低分子肝素做为替代药物术前24小时停药。

2 手术方法：采用硬膜外或神经根阻滞麻醉，年长者少用全麻。患者平卧于骨科牵引手术床，牵引旋转下肢，复位骨折，当复位不满意时，于股骨转子下做一长1cm的小切口，置入骨钩或者直角钳导入骨折端内侧，复位带小转子的骨折块。顶棒置于骨折端外侧复位带大转子处的骨折块。C臂X光机的透视下观察复位情况，持续复位。显露大钻子顶点置入导针，再次透视导针的位置，在保护套筒的保护下，扩髓骨折远端用软钻扩大髓腔，助手始终要维持骨折端的复位。入软钻时采用慢进慢顶遇到阻力时停转反复观察。寻找卡转头的原因。防止隐性或医源性骨裂扩大。置入长短合适的PFNA主钉，螺旋刀片，放置于股骨颈中下1/3处。深度为关节面下5-10mm。松开骨钩和顶棒。观察骨折端是否稳定。如果骨折端有移位，用钢丝固定骨折端。放置引流管，逐层缝合伤口。

3 术后处理：术后预防使用抗生素24小时。12小时后使用抗凝剂，指导股四头肌功能锻炼及空气泵辅助治疗。预防深静脉血栓，拔出引流管后，CPM机功能锻炼下肢。术后助行器帮助站立。少或不负重下地行走。定期复查X光片。了解骨折的愈合情况再决定行走的时间。

4 结果：本组37例获得12-24个月的随访，平均随访时间18个月，本组手术时间42-90分钟，平均62分钟。术中出血量150-320ml，平均240ml，无血管神经损伤，切口无感染及深静肪血栓形成，本组病例骨折均愈合，无髖关节内翻，内固定松动移位及再骨折，按照Harris评分[3]：优30例，良5，可2例，优良率94.59%。

讨 论

由于股骨近端骨解剖结构的特点，前倾角与颈干角的存在，使得股骨解剖轴与生物力学轴线不重合[3]，从而在股骨粗隆水平形成一个特殊的点。在矢状面上轴应压力，冠状面上内侧的压应力及外侧张应力和水平面上的旋转应力作用，再加上肌肉的牵拉，使得股骨粗隆下移位明显，稳定性差，不容易闭合复位。而股骨粗隆下应力集中，容易造成粉碎性骨折[4]。而Seinsheimer将股骨粗隆下骨折分为5型，而Ⅲ-Ⅴ型骨折为不稳定型骨折，分型的意义在于强调内侧股骨皮质系统与骨折的相关性，及术后并发症的发生，股骨内侧皮质缺损后，其外侧张力增加60%，随着内侧皮质缺损增大，外侧张力在不断的增加，如果达到Seinsheimer分型 5型骨折类型的情况，其外侧张力将增加370%，因此手术方式及内固定材料的选择非常重要[5-7]。中心性髓内固定目前以PFNA.Seinsheimer系统较为常用[8]。加长中心性髓内固定性系统更加具有优势。具有杠杆力距小的生物力学优势及对血运影响小的优势。成为目前最为理想的固定装置，有固定坚固抗旋转能力强，抗短缩的优点。

为了达到微创并精准的复位，需要有精确的复位技巧，在股骨干近端复位中常以小转子的大小来判断骨折端的旋转。但Seinsheimer分型Ⅲ-Ⅴ型，小粗隆侧常伴有撕脱骨折或者后内侧骨块的移位，因此骨折端很难用小粗隆的位置来判断旋转，因此大粗隆顶点与梨状窝之间存在相对固定的解剖关系。可以通过梨状窝的凹陷情况来判断内旋或外旋，中立位时，梨状窝后坡占据股骨颈的外1/3处。内旋时大粗隆后坡与透视方向成切线位，而其在股骨颈上方的凹陷处外侧接近部份消失，外旋时大粗隆后坡占据股骨颈上方2/3，接近消失。如图示：6张。闭合复位粉碎的粗隆下骨块，如果透视下发现后内侧有较大骨块出现，提示股骨矩的支撑已经消失，有时牵引效果不满意，或者反复闭合复位困难可以透视下在骨折端切开1cm的小切口，做为有限切开置入骨钩或者直角钳入骨折端内侧向外侧牵引，顶棒向内顶复位外侧的骨折块。复位骨折后，置入髓内钉可获得满意比较坚固的固定。股骨粗隆下的闭合旋转复位的重要性要大于牵引复位，过度的牵引只能使得肌肉的附着点牵引力加大，使得骨块移位明显造成困难。因此复位的关键在于控制旋转移位的基础上适度的牵引。可达到满意的复位，粉碎骨折块尽量不用钢丝固定影响血运及愈合。骨折端是否进行有限的内固定，需要术中进行判断，如果松开所有的辅助复位及固定复位的器械仍然能够维持复位。则不需要进行内固定。如果不能够维持复位，可以选择钢丝或者钛缆作为最后的固定。

SeinsheimerⅢ-Ⅴ型粗隆下骨折的处理比较困难，在微创技术下通过对股骨粗隆的准确复位，控制旋转，固定可以达到满意的治疗效果，符合BO生物学的理念。

典型病例

手术前情况

手术中情况

手术后8个月情况