医保个人账户资金流失的原因及对策分析

高军英

[摘 要]随着国家经济的发展和医疗水平的提升，居民医保体系不断完善，提升了居民生活质量。但随之而来的医保个人账户资金的流失使得成为医保体系中“不和谐”的一部分，也逐渐成为医保基金管理方面的重要方面。找准医保个人账户资金流失的原因才能有针对性地加强个人账户管理，进而在维护广大参保人员的基本医疗保健权益的同时，也能提升我国医保体系、制度的完善，让广大居民真正享受到国家发展带来的红利。

[关键词]医保个人账户;监管机制;医保基金管理

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.12.052

现阶段，由于国家经济社会的发展和居民医疗保健意识的加强，医保基本实现了百分百覆盖，随之而来的医保设施和场所也迅速发展。诸多客观因素下，居民医保个人账户资金频频出现流失的现象，特别是通过名目繁多的零售药店，使得医保个人账户成为“万能账户”，以购买药品的名义销售各类商品。目前，这种现象在很多地方都很常见，也普遍存在，也就意味着定點零售药店的无规则管理成为医保个人账户资金流失的主要途径，导致违规使用医保个人账户资金扰乱医保市场的现象和问题屡禁不止，成为医保基金管理的重要关注点。文章首先分析了医保个人账户资金流失的原因，紧接着提出了医保个人账户资金流失的应对措施，最后总结了医保个人账户管理不善带来的影响，同时强调了加强个人账户管理的重要性及方式。

1 医保个人账户资金流失的原因

1.1 部分政策存在缺陷

我国许多地方的医保政策不同，有的地方规定在居民因慢性病治疗、购买药物时，首先从医保账户里将费用扣除，其他部分再按相关政策比例进行报销，这种政策的导向容易使居民产生误解，出现了居民在就医之前就存在消费的现象，这就使得医保个人账户的资金大量流失。目前来说，医保个人账户基本上都是按月份将资金划拨到个人，但有的地方是按照上述政策让具备慢性病范畴的人通过各种方式将医保个人账户的资金清空了，包括购买生活用品、违规套现等方式，然后再去定点的医疗机构购买治疗慢性病的药品，长久下去，使得一部分居民在意识里形成了固定的具有偏差的认知，他们认为将医保个人账户资金去抵扣慢性病的费用的行为是不可理解的， 这就在社会上造成了一定的负面影响，不利于医保体系的稳定发展，更有甚者能够计划医患矛盾。

1.2 居民自身重视程度不够

政策只是一个方面的问题，更重要的是经办机构和居民自身对于医保个人账户的重视程度不够。比如，在有的地方，医保经办部门将个人账户资金直接划入居民个人银行账户，没有建立起专门的监管机构，没有建立健全相应的制度体系，这就使得医保个人账户暴露在一种放任的状态，导致个人账户存在一定的风险。还有一种现象就是将医保卡或是社保卡“变身”成了购物卡，在零售药店里拿着卡去刷一些生活中需要的用品，特别是医保卡里资金充足的用户更是这样，在他们看来，医保卡就是自己的福利，自己现在不用就浪费了，好像是有种“过时不候”的感觉，“自己的地盘自己做主”随意使用，用社保卡大量购买其他用品，导致个人账户资金严重流失。另外，定点零售药店为了追求自身经济效益最大化，也通过各种促销的方式或是夸大、恶意宣传的方式，引导和鼓动居民购买药店的东西。

1.3 监管难度日益增加

随着社会经济的发展，人口流动成为了时代发展的一个重要现象，这就使得个人医保流动性较大，随之而来的就是监管难度加大。由于部分人长期在外，本地医保在外使用受到一定的限制，导致这部分人一旦有时间回归本地时就会出现大量消费的现象，加以长期不用个人账户里的资金十分充足，出现了休假或节假日大额消费的现象，时间相对集中。此外，由于居民的错误认知和定点医疗机构的不规范使用，套现的行为十分常见，直接造成了个人账户资金的流失。此外，各地的医保经办机构由于人力、财力、物力的原因，监管力度和压力不足，导致执法手段单一，包括巡查、突击检查、社会举报等监管方式，监管手段相对落后。再者受地域限制、社会环境影响致使工作人员无法开展有效监管。

2 医保个人账户资金流失的应对措施

2.1 改变传统观念，建立健全监管机制

医保个人账户是对居民医疗保障建立的基础，个人账户资金管理不到位就会直接影响到居民健康救治。为此，要抓住破坏医保个人账户资金制度的“痛点”，核心是解决参保人员门诊和小额医疗费用。本地政府部门和医保经办必须从社会发展和居民医疗保健的角度转变自身职能观念，高度重视加强个人账户管理的重要意义，通过下大力气纠正和克服自身和居民医保个人账户是个人问题、可以不加以干涉的错误认知，通过监督、宣传、考核等方式，切实把个人账户资金纳入自身监管范围，做到专款专用，让居民个人发展无后顾之忧，这也是新时代政府对居民应负的责任。

2.2 创新监管方式，严格医保市场规范管理

首先，要通过技术手段加强医保个人账户的信息化管理，充分利用“互联网+”，将技术与医保系统进行结合，实现实时数据分享，建立起覆盖当地全部居民的医保个人账户监管系统网络，通过日常消费的各种数据进行巡检、监测、核查，全面实现事前、事中监督，从而将各类违规行为消灭在萌芽状态。其次，要全面整顿定点零售药店的经营行为，清查零售药店的经营范围，严禁销售营业执照规定范围之外的商品、非药品，从客观上消除医保卡变消费卡的条件，比如让药店限期整理，坐落在经营化妆品、日用百货、食品等日常用品的超市、百货商店等商业机构场所内的定点零售药店，限期迁出。

其次，监管部门要加强同其他部门的配合，严厉打击医保违规违法行为。比如，医保监管部门可以通过与工商、审计、公安、药监等部门的沟通、配合，建立起强大的信息共享、重大问题协商的机制，由单一部门管理变成“联合作战”，防控和打击套取、骗取个人账户资金的违法行为，特别是针对严重侵害资金安全的违法行为，医保部门一定要结合司法部门和宣传部门，将违法行为一追到底，并向全社会广泛宣传此类违法行为的危害，逐渐转变居民对医保卡资金的认知。

最后，要通过奖惩制度来发动居民进行一场广泛的“人民战争”，可以通过奖励制度鼓励居民举报违法违规行为，特别是药店的违法违规行为，以充分调动和发挥广大群众参与监督的积极性;通过惩罚制度，建立起对药店的考核制度，保持监管力度的持续性，以增强定点零售药店的自我约束意识;通过行业协会的优势，建立起行业的自主约束规则，通过建立完善的准入、退出和奖惩制度、违规稽查通报制度，在保持定点药店总量平衡的前提下实行年终考核末位淘汰制，以增强行业自律。

3 结论

基本医疗保险个人账户是用于参保人员生病或受到伤害时而支付符合医疗保险规定范围内的医疗费用，是居民个人及家庭资金和生活安全的重要保障。个人账户管理不到位，不仅会影响参保人员当期的医疗保障，同时也会对参保人员未来的医疗保障构成威胁。加强个人账户管理，对维护广大参保人员的基本医疗保障权益，维护基本医疗保险制度稳健运行起到关键作用。为此，政府部门要牵头从制度体系建立、监管方式方法入手，通过信息化的管理手段和大范围的宣传方式进行结合，逐步建立起符合社会发展的医保个人账户管理体系，让居民安全得以更加有保证。

参考文献：

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