高频彩色多普勒超声在膝关节滑膜炎早期诊断及针刺疗效评估中的应用价值

刘丽芹，王爱成，刘春燕，秦振龙，田向东

(北京中医药大学第三附属医院，北京 100029)

膝关节滑膜炎是一种无菌型炎症，多为膝关节扭伤、多种关节内损伤引起，随着患者病情的发展，会影响滑膜功能[1]。对于滑膜功能、形态异常患者，则会侵袭膝关节软骨，如不及时治疗，可导致关节畸形、致残，甚至丧失劳动能力，严重影响患者生活质量[2]。目前，临床诊断膝关节滑膜炎以X线片、核磁共振(MRI)检查为主，X线片虽能较好观察骨性变化，但对滑膜增厚、滑膜形态病变、关节腔积液等无特征性表现[3]。MRI虽然对病变类型均有较好的分辨力，但价格昂贵，难以在基层医院普及[4]。而高频彩色多普勒超声具有操作简单、无创、准确率高等优点，并且在检查过程中患者可配合各种动作进行动静结合检查，能较为全面地了解病灶病变类型及程度[5]。近年来，随着超声技术的不断发展，高频超声在膝关节滑膜炎的早期诊断及疗效评价中的应用日益广泛。郭玮等[6]从经筋角度出发，局部加远端取穴整体调治膝骨关节炎并发滑膜炎，疗效显著，表明肌骨超声可作为量化评价针刺治疗膝关节炎滑膜炎疗效的方法。为此，本研究以我院86例膝关节滑膜炎患者为观察对象，探讨膝关节滑膜炎的高频彩色多普勒超声表现及其对针刺疗效的评估，以期为膝关节滑膜炎的早期诊断及疗效判断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月～2019年8月因膝关节肿胀、疼痛、行走困难于我院就诊，确诊为膝关节滑膜炎患者86例为研究对象，其中，男52例、女34例，年龄41～70岁，平均(61.3±5.7)岁；病程1～6个月，平均(3.2±0.7)个月；单侧膝关节滑膜炎64例、双膝关节滑膜炎22例。

纳入标准：均经病理检查及影像学检查确诊为膝关节滑膜炎；病程≥1个月，临床表现为膝关节肿胀、疼痛及活动受限；均完成高频彩色多普勒超声检查；符合针刺治疗适应证。

排除标准：合并精神异常、自身免疫系统疾病、伴有脱位者；合并韧带损伤、骨折等骨科疾病、器质性疾病者；合并认知功能障碍、恶性肿瘤或哺乳期、妊娠期者。

本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1检查方法

西门子X300彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率7～10 MHz。患者取坐位、仰卧位及侧卧位，充分暴露膝关节，将超声耦合剂均匀涂抹在膝关节部位，保持膝关节屈膝45°～90°。采用直接探查法，依次探查髌上囊、髌下囊、膝内侧区、膝外侧区。探测关节腔有无积液，记录积液最大前后径；滑膜是否增厚，回声是否增强，记录滑膜最大前后径；软骨及骨皮质是否连续及血流信号。正常滑囊仅有极微量积液，关节软骨光滑，呈均匀低回声。关节腔积液内无回声区(前后径)≥3 mm为阳性，滑膜厚度≥2 mm为阳性。2名接受专业培训的超声医师对患者高频超声表现进行评估，记录检查结果并进行统计分析。

1.2.2治疗方法

所有患者均给予针刺治疗，于患侧取内、外膝眼、犊鼻、阳陵泉、鹤顶、足三里、阿是穴、梁丘、血海。患者取坐位姿势，双膝下垂，对上述穴位进行常规消毒；分别取30号2.5寸毫针在内外膝眼部位完成“八”字形斜针进针，捻转行针，以穴位部位产生酸胀感为宜；其他穴位以快速直刺进针，采用提插捻转方式行针，以穴周围产生酸胀为宜。每周治疗3次，隔日一次，连续治疗4周，共12次(1个疗程)。

1.3 观察指标

(1) 高频超声表现。观察患者膝关节滑膜、关节腔积液及关节软骨高频超声表现，并进行统计分析。(2) 疗效评估。针刺治疗2周、4周后复查高频超声，比较治疗前后患者膝关节滑膜厚度、关节腔积液改善情况、视觉模拟疼痛(VAS)、Lysholm膝关节康复量表(LKSS)评分。VAS评分，总分10分，分值越高，疼痛症状越明显；LKSS评分，总分100分，分值越高，膝关节功能恢复越好。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 膝关节滑膜炎高频超声表现

经高频彩色多普勒超声检查，93.02%(80/86)存在不同程度的滑膜增厚，超声表现为滑膜薄厚不均，可见团块状软组织结构向腔内凸起，与滑囊积液界限清晰，回声以中低回声为主，并可见增生血管血流信号；82.56%(71/86)存在不同程度的节腔积液，超声表现为关节腔内可见液性暗区及团块状、点状强回声或絮团状、片状强回声；40.70%(35/86)存在不同程度的软骨病变，超声表现为髁关节面软骨厚度减小，软骨面不平，回声不均匀，部分存在软骨下骨质破坏，连续性中断缺损或关节面虫凿样改变。

2.2 针刺治疗前后，膝关节滑膜厚度、关节腔积液、VAS、LKSS评分比较

针刺治疗2周后，患者膝关节滑膜厚度、关节腔积液、VAS评分均低于治疗前，LKSS评分高于治疗前，且治疗4周后上述指标均优于治疗2周后，且差异均有统计学意义(P<0.05)，相关数据见表1，图1示出患者膝关节滑膜厚度、关节腔积液在针刺治疗前后的高频超声表现。

图1 膝关节滑膜炎针刺治疗前后膝关节高频超声表现a.治疗前显示关节腔积液；b.治疗4周后关节腔积液明显减少；c.治疗前显示滑膜增厚；d.治疗4周后滑膜厚度明显变薄

表1 针刺治疗前后膝关节滑膜厚度、关节腔积液及VAS、LKSS评分比较

3 讨论

膝关节滑膜炎是由于关节损伤或炎症等因素使滑膜受到刺激，出现积液等一系列病变的常见膝关节疾病，临床多表现为膝关节肿胀、疼痛及活动受限等，若未能进行及时治疗，极易导致患者出现畸形、致残甚至丧失关节功能等情况，严重影响患者日常生活[7]。因此，早期诊断膝关节滑膜炎对于患者治疗及预后均有重要临床意义。目前，临床诊断膝关节滑膜炎的方法主要包括X线片、MRI 、关节镜等，但这几种方法均有一定的缺陷，难以普及应用[8]。高频超声检查具有无创、简单、准确率高等特点，借助高频超声检查能探测膝关节滑膜炎患者关节腔有无积液、滑膜是否增厚、软骨有无病变[9]。正常滑膜的超声表现多以线状强回声为主，厚度<2 mm，但膝关节滑膜炎患者的膝关节滑膜因充血、水肿等因素，高频超声检查表现为滑膜增厚，且厚薄不均，以中低回声为主，且与积液界限清晰[10]。正常关节腔内仅微量滑液，膝关节滑膜炎患者在病情早期，积液较少或无明显积液时，高频超声检查表现为关节腔内可见液性暗区及无回声区[11]。随着病变的加重，关节软骨逐渐被软化，出现破损、增生、骨赘等软骨病变，高频超声检查表现为软骨边缘线模糊不清晰，髁关节面软骨厚度减小，软骨面不平，回声不均匀[12]。提示高频超声检查对膝关节滑膜炎的早期诊断具有重要临床价值。

膝关节滑膜炎在中医学属“痹症”范畴，针刺治疗膝痹历史久远，适用于各种证型，具有见效快、疗效好、安全等优点[13]。目前，临床针刺方法不同，多体现在针刺方法、选穴方面。本研究针刺穴位选择内、外膝眼、犊鼻、阳陵泉、鹤顶、足三里、阿是穴、梁丘、血海等穴位，其中内、外膝眼、犊鼻、阳陵泉、阿是穴等穴位能直达病灶，发挥活血化瘀、通络功效[14]；足三里则能发挥健脾益气作用；血海则能补益气血、化瘀通络，能抵御外邪；鹤顶则能发挥祛风化湿功效[15]。不同穴位联合则能发挥温经通络、化瘀止痛的功效。

本研究结果显示，针刺治疗2周后复查高频超声，患者的滑膜厚度、关节腔积液及VAS评分均低于治疗前，LKSS评分高于治疗前，且治疗4周后的滑膜厚度、关节腔积液及VAS评分均低于治疗2周后，LKSS评分高于治疗2周后，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明随着针刺治疗时间的增加，患者膝关节疼痛症状明显改善，滑膜增生明显减轻，关节腔积液明显减少，膝关节功能明显恢复。这可能是由于针刺治疗通过改善膝外周肌肉的紧张从而减少对滑囊的摩擦刺激，减轻了滑囊炎症的形成；同时，针刺可以改善局部血液循环，加快炎症物质代谢吸收，减少对滑膜及滑囊的刺激，滑膜及滑囊积液得到改善；并且，通过促进关节腔内滲出积液的吸收，降低了关节内压力对滑膜、滑囊的刺激，滑膜及滑囊病变进一步减轻[16]。提示高频超声检查可量化评价针刺治疗膝关节滑膜炎的疗效。

综上，高频彩色多普勒超声检查膝关节滑膜炎简便、无创，可清晰显示膝关节滑膜增厚、关节腔积液范围及关节间软骨表面情况，可为膝关节滑膜炎的早期诊断及针刺疗效评估提供客观影像学依据。