两种路径中心静脉置管在血液透析中的疗效和安全性观察

杨军，姚明瑞，马东红，刘向东，陈想娜，郭明好

（新乡医学院第一附属医院 肾脏内科，河南 新乡453100）

静脉通路的建立是实施血液透析的前提，对于还未进行动脉静内瘘手术且急需进行血液透析治疗的病患而言，实施中心静脉置管可暂时用于血液透析治疗［1-2］。中心静脉置管方式包括股静脉置管、锁骨下静脉置管以及颈内静脉置管三种类型，其中由于锁骨下静脉极易诱发静脉狭窄，阻碍病患动静脉内瘘手术的实施，因此该种方式在临床血透中心静脉置管中应用较少［3-4］。虽然临床对血液透析中心静脉置管的研究较多，但对于该如何正确选择中心静脉置管方式临床研究不足。因此，本文对本院接收的126 例血液透析病患分别实施股静脉置管以及颈内静脉置管，对比两种置管方式安全性以及治疗效果，为临床合理使用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择新乡医学院第一附属医院接收的126 例血液透析病患为研究样本，治疗时间均在2016 年3 月至2019 年3 月之间。研究已经过本院伦理委员会批准，所有患者均已签订知情同意书。依据置管方式的不同，将其分成62 例经股静脉置管的常规组以及64 例经颈内静脉置管的实验组，两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。准入标准：①全部病患均符合血液透析指标，无血透禁忌证；②病患对本次研究知情同意，自愿要求参加研究［5］。排除标准：①可通过药物治疗的肾脏疾病患者，无需采取血液透析治疗者；②机体其他系统有严重疾病者；③伴有严重认知障碍，无法正常进行言语交流者；④不配合研究者［6］。

表1 两组基线资料比较

1.2 研究方法

常规组病患实施经股静脉置管，护理人员协助病患呈仰卧位，将右腿充分外展，使用碘伏溶液进行常规皮肤消毒，随后铺巾，使用2%盐酸利多卡因注射液（国药准字H20065388，中国大冢制药有限公司，0.2 g/10 mL）进行局部麻醉，穿刺点主要位于腹股沟韧带下方2～3 cm，股动脉内侧0.5～1 cm 处。以30°角进针，一边进针，一边回抽，看见回血后，将穿刺针固定，随后置入导丝，拔除穿刺针，充分扩张穿刺通道，借助导丝将静脉导管置入，之后拔除导丝，采用缝线将导管固定，外部使用无菌敷料进行包扎。实验组病患实施经颈内静脉置管，护理人员协助病患呈仰卧位，并在病患肩下放置软枕，抬高肩部，指导病患尽量较颈部后仰并向对侧转动，使用碘伏溶液进行皮肤常规消毒，铺巾。使用2%盐酸利多卡因注射液实施局部麻醉，穿刺位置需首先确定胸锁乳突肌的锁骨头位置，以锁骨、胸骨头以及锁骨头三处所组成的三角区域顶端作为穿刺部位，穿刺以及置管方法同股静脉置管方法相同。两组置管深度均为15 cm。

两组病患均采用成都威力生生物科技有限公司生产的W-T2008-B 型血液透析机以及配套透析器，一次性血透管路采购至四川南格尔生物科技有限公司，使用碳酸氢盐溶液作为透析液，调节透析液速度为500 mL/min，一周进行三次透析，每次持续透析4 h，血流量控制在200～250 mL/min。

1.3 观察指标

①分别在病患血透前后采集其血液进行尿素氮、血肌酐水平检测，于治疗一个月后观察每组透析充分性。②比较两组并发症出现情况，包括出血、感染、心律失常、误入动脉以及血栓。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血透前后尿素氮水平以及血肌酐水平比较

血透后常规组尿素氮水平以及血肌酐水平均高于实验组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血透前后尿素氮水平以及血肌酐水平比较 （± s，µmol/L）

表2 两组血透前后尿素氮水平以及血肌酐水平比较 （± s，µmol/L）

组别常规组实验组t值P值n 62 64血透前33.21±10.11 33.19±10.13 0.011 0.991尿素氮血透后27.64±7.02 21.52±7.11 4.861 0.000血透前426.22±34.01 425.98±33.99 0.040 0.968血肌酐血透后287.42±28.89 248.58±28.26 7.629 0.000

2.2 两组并发症情况比较

常规组并发症总发生率高于实验组，比较差异有统计学意义（χ2=19.785，P=0.000）。见表3。

表3 两组并发症情况比较 ［n(%)］

3 讨论

血液透析治疗的前提条件为静脉通路的开放，其中中心静脉置管方式在未实施动静脉内瘘手术以及有内瘘手术禁忌证的血液透析病患中应用较为广泛［7-8］。当病患进行中心静脉置管后，可经导管实施血液透析治疗，同时操作方便，病患疼痛性较小［9］。其中锁骨下静脉容易发生静脉狭窄情况，因此临床应用率不高。

颈内静脉置管以及股静脉置管方式在血液透析临时性置管中应用较多，但对于该如何选择置管方式临床研究较少。临床通常将尿素氮水平以及血肌酐水平作为判断透析充分性的重要指标，而肾脏残余功能、血流量、透析液流速、透析时间等因素均会影响透析充分性，而股静脉血管直径短于颈内静脉，导致血栓发生率升高，堵塞血管从而影响血流量［10-11］。因此，本文血透后常规组尿素氮水平率以及血肌酐水平均低于实验组（P＜0.05）。在黄正辉等［12］对股静脉置管以及颈内静脉置管堵管原因的研究中，可以得知股静脉置管堵管率明显高于颈内静脉置管，同时研究发现股静脉置管因血栓原因引起堵管率较高，并且堵管出现时间较早，使得导管更换次数较频繁。其认为股静脉置管发生堵管时间较早，同时诱发堵管的风险因素较多。在中心静脉置管中，若操作不当，容易发生一系列并发症，包括出血、感染、误入动脉、血栓等。在李洪波［13］对肾功能衰竭病患血透使用颈内静脉置管与股静脉置管作用的研究中，其通过观察每组病患换药所需时间以及换药次数，发现股静脉置管病患出现并发对症的机率远远高于颈内静脉置管病患，其认为对血透病患采取颈内静脉置管可减少病患并发症的出现，降低换药次数。本文中，两组均发生误入动脉以及出血情况，但实验组发生率低于常规组，经压迫止血或相应缝合处理后，出血情况停止。虽然实验组有1 例病患发生心律失常情况，但仅仅为一过性窦性心动过速，当导丝拔出后，病患心动过速情况消失，通过对发生原因进行分析，由于病患颈部较短，导丝长度未合理控制，以致导丝前端到达心房引起不适［14-15］。在血栓以及感染方面，由于股静脉置管位置靠近会阴部，极易受到大小便污染，加之置管后对病患活动能力产生影响，导致病患需长时间卧床，极易出现局部或全身感染情况［16］。本次研究中，实验组与常规组血栓发生率分别是0.00%、8.06%（P＜0.05）。股静脉弹性较弱，当下肢活动时，会将导管内肝素钠盐水混合液挤入血管，导致血液进入导管，出现血栓［17］。颈内静脉血管笔直且管径较粗，导管置入方向同血流方面相同，不会发生血液倒流情况，因此血栓出现情况较少［18］。

综上所述，血透病患采用颈内静脉置管在透析充分性以及安全性方面由于股静脉，可作为临时性置管的首选方式。