AIDS和非AIDS相关性中枢神经系统新型隐球菌病影像学比较

周津如，陈秀杰，李咏梅，董志辉，周旭峰

(1.郑州大学附属洛阳中心医院 影像科，河南 洛阳 471000；2.重庆医科大学附属第一医院 放射科，重庆 400010)

中枢神经系统隐球菌病是一种亚急性真菌感染性疾病，尽管抗真菌治疗取得了良好效果，但在全世界范围内死亡率仍然处于较高水平[1]。获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者是中枢神经系统隐球菌病临床最高风险发病人群，且隐球菌性脑膜炎可能是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染的首发表现[2]。同时，免疫能力正常的患者因合并有糖尿病、乙型肝炎、结核病等基础疾病或长时间服用免疫抑制剂，中枢神经系统隐球菌病的发生率在逐年增加[3]。由于两组人群机体免疫激活体系不同，随之产生的临床表现和影像特征也可能存在差异[1]。本文将进行比较研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取重庆医科大学附属第一医院(2012年1月至2015年8月)及郑州大学附属洛阳中心医院(2017年1月至2019年9月)收治的27例中枢神经系统新型隐球菌感染患者，将其分为AIDS组和非AIDS组。AIDS组17例，男15例，女2例，平均年龄为(39.24±14.12)岁，17例患者经酶联免疫吸附初筛试验阳性及疾病预防控制中心确认试验证实为HIV感染。非AIDS组10例，男3例，女7例，平均年龄为(42.44±20.99)岁，基础疾病为1例丙型肝炎合并乙型肝炎，1例高血压，1例类风湿性关节炎，1例糖尿病，余6例未合并基础疾病，10例患者抗HIV抗体均为阴性。非AIDS组1例儿童发病前有鼻出血病史，4例患者发病前有受凉病史。对所有患者均行腰椎穿刺术，测量脑脊液压力及脑脊液常规、生化、细菌涂片、墨汁染色、抗酸染色、细菌培养。若脑脊液培养过程中分离出隐球菌或墨汁染色阳性可确诊为隐球菌感染。

1.2 影像学检查所有患者均行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查，设备为GE公司Signa HDX 3.0 T磁共振扫描仪，8通道头部线圈。MRI扫描序列包括T1WI、T2WI、液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)序列、扩散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)序列。T1WI：TR/TE=2 275/24 ms，T2WI：TR/TE=4 500/120 ms，FLAIR：TR/TE=8 000/165 ms，DWI：TR/TE=5 000/75 ms，b=1 000，所有序列层厚6 mm，间隔1 mm，矩阵256×128。共6例患者接受了MRI增强扫描，所用对比剂为钆喷酸葡胺注射液，剂量为0.2 mmol·kg-1，速度为2 mL·s-1。MRI影像征象由2名影像诊断经验丰富的副高级职称以上医生共同阅片。

2 结果

2.1 临床资料AIDS组和非AIDS组男女比例分别为15∶2和3∶7，差异有统计学意义(P<0.05)。AIDS组：头痛16例，呕吐8例，发热9例(最高温度为38.4 ℃)，全身乏力1例，咳嗽气喘1例，脑膜刺激征阳性4例，神经精神异常4例，治疗后13例好转，4例死亡。非AIDS组：头痛8例，呕吐8例，发热5例(最高温度为38.7 ℃)，咳嗽1例，脑膜刺激征4例，神经精神异常1例，治疗后所有病例均有好转。两组年龄、临床症状比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。两组部分临床资料见表1。

表1 两组部分临床资料比较

2.2 影像学

2.2.1影像学征象 MRI主要表现为血管周围间隙(virchow-robin space，VRS)增宽、脑膜炎、脑膜脑炎、隐球菌肉芽肿、胶样假囊，部分患者合并有脑积水。两组脑膜炎发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组VRS增宽、脑膜脑炎、胶样假囊、隐球菌肉芽肿、脑积水发生率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组影像学比较(n)

2.3 影像学具体表现

2.3.1VRS增宽 AIDS组10例，非AIDS组5例。MRI表现为大脑皮质下、半卵圆中心、基底核区、大脑脚旁、侧脑室颞角旁穿支动脉走形区连续层面点状、小圆形异常信号，直径≤3 mm，边界清晰，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FIAIR呈高信号。

2.3.2脑膜炎 AIDS组3例，非AIDS组6例。AIDS组主要表现为大脑表面和脑底部轻度脑膜强化，非AIDS组除了大脑表面和脑底部强化，还可见到脉络膜以及小脑幕强化。

2.3.3脑膜脑炎 AIDS组3例，非AIDS组4例。AIDS组主要表现为不规则片状长T1长T2信号，非AIDS组表现为片状、结节状长T1长T2信号，增强后部分可见强化。

2.3.4胶样假囊 AIDS组5例，非AIDS组1例，表现为基底核区多发小肥皂泡样改变，T1WI呈等或低信号，T2WI呈稍高信号，FIAIR呈等或稍高信号，周围无水肿，增强后无强化。

2.3.5隐球菌肉芽肿 该征象发生率较低，AIDS组和非AIDS组各1例。AIDS组表现为多发大小不等类圆形占位，周围可见大片水肿，病灶T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈等信号，DWI仅囊壁扩散受限，内可见等T1等T2小结节，增强后结节和囊壁强化。非AIDS组表现为胼胝体区不规则结节影，周围水肿不明显，病灶T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，FLAIR呈稍高信号，DWI上呈高信号，增强后以边缘强化为著。

2.3.6脑积水 AIDS组4例，非AIDS组5例，表现为中脑导水管、脑池、脑室增宽。

3 讨论

新型隐球菌为全球常见的机会致病菌，机体通过呼吸道吸入孢子或酵母细胞[4]，且在大多数情况下，这种感染是被局部包裹在肺部，轻者往往无临床症状[5]。但是，在易感宿主中可能会发生再激活或进行性感染，从而导致全身性感染，最常见的部位是中枢神经系统[6]。以往文献报道中枢神经系统隐球菌病患者以男性为主[7]，而本研究中AIDS组男性的发病率远高于非AIDS组，两组人群中男性构成比的差异显著。原因可能为感染HIV的患者以男性居多，所以在此人群中并发中枢神经系统隐球菌病的男性也相对较多。另外，本研究为小样本回顾性分析，纳入标准中排除了部分临床或影像资料不全的患者，可能会对男女比例产生影响。致病菌分子类型、基因型、地域对男女发病率可能造成一定影响，具体机制尚不清楚[7]。中枢神经系统隐球菌病以头痛、呕吐、发热为三大典型临床特征，脑膜刺激征以颈阻抗最常见，其他神经精神症状较少见，如视力障碍，癫痫发作，精神错乱，意识水平降低甚至昏迷。研究指出，精神状态异常与不良预后密切相关[1]。两组人群中大多数脑脊液压力都高于正常值，脑脊液中蛋白质水平升高，葡萄糖水平降低。在疾病晚期，脑脊液压力增高会导致视神经受累而引起视力下降[8]。脑脊液中葡萄糖水平越低，表明隐球菌滴度越高，宿主免疫力状态越差[9]。

中枢神经系统隐球菌病的MRI表现多样化，与隐球菌在颅内定植位置和机体病理改变密切相关。当隐球菌通过血液播散到颅内后穿透小血管壁定植在VRS，并不会产生强烈的炎症反应，仅仅表现为VRS增宽，这是隐球菌中枢神经系统感染最早期的MRI表现[10]。本研究中AIDS组10例表现为VRS增宽，非AIDS组5例，两组无显著差异。这些病变主要分布在穿支动脉走形区，如大脑皮质下、基底核区、背侧丘脑、中脑、侧脑室颞角旁等部位。增宽的VRS在所有MRI序列上信号强度类似于脑脊液信号，表现为T1WI低信号，T2WI高信号，FIAIR低信号，DWI扩散不受限，增强扫描无强化。部分患者会出现“朦胧脑底部”征象，即在基底核区、中脑、背侧丘脑和下丘脑等部位出现对称的模糊T2WI稍高信号，FLAIR上也呈高信号，这种模糊的脑基底部被认为是真菌物质从VRS渗透到基底脑实质而导致的脑水肿[2]。

脑膜炎是非AIDS患者最突出的影像征象，发生率占60%，MRI增强扫描可看到为紧贴脑表面的延伸至脑沟的细线样强化，以大脑表面、基底核区、颅底、小脑幕强化为主，部分患者还可以看到脉络膜明显强化。AIDS患者的脑膜炎并不常见，MRI表现为大脑表面软脑膜的轻度强化。这些征象也证明了AIDS患者颅内炎症反应与非AIDS患者相比较微弱[11]。尸检结果也证实了这一点，AIDS患者整个脑实质和脑膜中存在大量的有机体，几乎无炎症反应。相反，非AIDS患者少量的有机体主要局限在脑膜和较大的VRS中，镜下却可观察到多种炎症反应[1]。脑膜脑炎多为蛛网膜下腔感染或脑膜炎继发的脑实质病变[12]，AIDS组和非AIDS组无显著差异，MRI表现为颅内散发的点状、片状、小结节状异常信号，T1WI低信号，T2WI高信号，FLAIR高信号，DWI扩散不受限，增强后可呈线样、斑片状强化，也可不强化。

胶样假囊是亚急性期和慢性期VRS增宽的表现形式，也是AIDS组典型的影像特征。VRS因充满增殖体、炎症细胞、黏液胶状物质而进一步扩大，其中黏液胶状物质与萌芽的隐球菌相融合，会形成胶状假性囊肿，主要分布在基底核区、背侧丘脑、中脑或小脑等部位[12]，本研究中主要存在于基底核区。因AIDS组患者免疫力低下，炎症反应轻微，更容易在VRS堆积，故发生率高于非AIDS组。隐球菌产生的酸性黏多糖能缩短T1WI弛豫时间，MRI表现为T1WI呈等或低信号，T2WI呈稍高信号，FLAIR呈等或稍高信号，周围无水肿，增强后无或轻度强化。胶状假囊是中枢神经系统隐球菌病最典型的影像学特征[13]。

若中枢神经系统隐球菌病早期未得到正确的诊断和治疗，后期可在脑实质内形成隐球菌肉芽肿。隐球菌肉芽肿的发生多继发于脑膜脑炎或胶样假囊，它是由巨噬细胞、淋巴细胞、异物巨细胞组成的慢性炎症，镜下观察还可看到肉芽肿内散在的完整或不规则的菌体[14]。MRI表现为T1WI上呈等或稍低信号，T2WI上呈等或高信号，信号变化与肉芽肿内成分有关，周围水肿明显或不明显，增强后呈环状或结节状强化，其分布无特异性[8]。本研究中AIDS组和非AIDS组发病率分别为5.88%和10%。文献报道，在HIV阴性的病例中，隐球菌肉芽肿的发生率高于HIV阳性感染者[15]，与本研究一致。

脑积水为中枢神经系统隐球菌病慢性期表现，发生率为8%～20%[12]，根据真菌感染的部位，可分为交通性脑积水和梗阻性脑积水。梗阻性脑积水发生在侧脑室到第四脑室之间，由于隐球菌菌体增殖和炎症粘连阻塞了脑脊液循环通路，此时中脑导水管和侧脑室明显扩大，第四脑室无明显扩大。交通性脑积水多由于蛛网膜颗粒发生炎症反应，同时合并蛛网膜粘连，造成脑脊液吸收障碍，第四脑室扩大为特征性改变[13]。脑积水导致的颅内压升高是患者死亡的主要原因，脑萎缩也可能与长期脑积水相关，因此MRI提示脑积水时应及时给予临床干预[8]。

综上，中枢神经系统隐球菌病可产生各种各样的MRI表现，以VRS增宽作为最早的表现，并发展为脑膜炎、脑膜脑炎、胶样假囊、隐球菌肉芽肿，部分伴有脑积水改变，其中胶样假囊为最典型的表现。AIDS组及非AIDS组各种影像征象仅脑膜炎的差异显著。因此，对怀疑有中枢神经系统隐球菌感染的患者，应及时行MRI检查，尤其是增强扫描来进行诊断和鉴别诊断。本研究通过对AIDS及非AIDS相关患者中枢神经系统隐球菌病的比较，加深了临床及影像诊断医生对该疾病的认识，减少了误诊及漏诊的发生率。