内镜下加空气改良组织黏合剂三明治夹心注射法治疗肝硬化胃底静脉曲张30例疗效观察

杨银屏

作者单位：阜阳市第二人民医院内镜诊疗中心，安徽 阜阳236015

肝硬化并发胃底静脉曲张（gastric variceal，GV）出血风险高，一旦出血，病死率高［1-3］。组织黏合剂注射术已成为GV首选的治疗方法［4］。因为组织黏合剂快速凝固的特征，很容易堵针而致治疗失败，并造成拔针出血。本研究拟通过增加空气注射、0.9%氯化钠冲洗和熟练配合的方法，探求更适宜的改良组织黏合剂三明治注射法治疗GV，更有利于病人的救治。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2018年1—5月在阜阳市第二人民医院内镜中心接受内镜下组织黏合剂治疗的GV病人96例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组男17例，女13例，年龄（51.2±1.6）岁，年龄范围为28～70岁。对照组男24例，女6例。年龄（49.6±1.7）岁，年龄范围为27～68岁。两组病人在年龄、性别、疾病分类方面差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2入组条件（1）所有病人均经过彩超、内镜等证实为肝硬化门静脉高压并发胃中、重度的静脉曲张伴有红色征、血栓头等高出血风险；（2）无精神疾患，能配合内镜下检查治疗；（3）同意内镜下治疗并签订知情同意书；（4）均为高年资医生和护士操作；（5）心、肺功能、凝血功能正常；（6）生命体征平稳。

1.3排除条件（1）心、肺功能不全；（2）休克未纠正者；（3）肝性脑病2期以上；（4）精神疾患不能配合；（5）拒签知情同意书者。

1.4仪器与药品（1）PENTAXI10胃镜（日本产）、OlYMPUS注射针（日本产，型号：23G）、组织黏合剂，成分为α氰基丙烯酸正辛酯（贝朗，德国贝朗制药有限公司，生产批号218223N2，每支0.5 mL）、聚桂醇，成分为聚乙二纯十二醚（陕西天宇制药有限公司，生产批号20180103，每支10 mL）。

1.5病人准备禁食禁水6～8 h，心电图及术前常规检查，留置两路静脉通道，备血。术前30 min含服利多卡因胶浆10 mL。根据需要选择静脉麻醉或口咽部局部麻醉。

1.6方法观察组：聚桂醇+组织黏合剂+空气+0.9%氯化钠（12 mL）。步骤：（1）首先术者和助手做好职业防护，带面屏或防护眼镜、口罩等。病人取左侧卧位，下肢放松屈曲，放入口垫。（2）常规胃镜检查，确认食管、胃及十二指肠静脉情况，退胃镜至胃部。判断GV情况：如静脉来源、交通支情况、曲张直径大小，决定注射位点和剂量。（3）助手用10 mL注射器抽取聚桂醇、0.9%氯化钠溶液各10 mL，抽取聚桂醇注射器用红色记号笔做好标记。5 mL注射器抽取组织黏合剂0.5～1 mL，预留空气1 mL。聚桂醇、组织黏合剂、0.9%氯化钠溶液依次摆放在助手右手边，方便快速拿取。（4）连接聚桂醇注射器与注射针，预充注射针并试通畅，观察注射针出针长度，出、退针是否正常。助手把注射针从活检管道送出。（5）术者调整胃镜先端，对准注射部位出针刺入静脉，见回血后，助手注射聚桂醇2～10 mL，迅速更换组织黏合剂推注，推注组织黏合剂时将注射器竖直，将组织黏合剂及空气压入注射针并暂停1～2 s，让空气把注射针内组织黏合剂完全压入曲张静脉内，快速更换0.9%氯化钠溶液注入2 mL后退针芯至鞘内，及时拔针，继续注入0.9%氯化钠溶液10 mL彻底冲洗，观察注射针是否通畅。（6）术者观察注射部位是否出血。如出血，注射针外鞘管压迫片刻或重复注射。整个注射过程要迅速、快捷、一气呵成，总时间控制在20 s内。

对照组：聚桂醇+组织黏合剂+0.9%氯化钠溶液（2 mL）。病人体位及注射药物同观察组，不同之处为组织黏合剂注射后不加空气，直接注射2 mL 0.9%氯化钠溶液后拔针。拔针后观察注射部位是否出血，操作同观察组。

1.7统计学方法采用统计学软件SPSS21.0建立数据库，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组30例病人现场止血率100%，72 h内再出血0例。对照组30例中有8例因堵针致组织黏合剂注射失败，发生曲张静脉出血，经过及时的补充注射成功封堵血管。现场止血率100%，72 h内再出血3例（10%），两组病人1个月再出血分别为2例（6.7%）、3例（10%）；3个月再出血均为4例，再出血病人胃镜下组织黏合剂治疗成功，无死亡病例。观察组注射针和组织黏合剂用量均低于对照组，对照组堵针率明显高于观察组，差异有统计学意义（χ2＝8.835，P＝0.003）。见表1。

表1 肝硬化胃底静脉曲张60例两种治疗方法堵针比较

3 讨论

肝硬化门静脉高压病人中约有20%发生GV，胃曲张静脉较食管曲张静脉更粗大、压力更高，一旦出血，常常危及生命［2］。目前临床GV出血治疗方法有内科治疗、外科治疗、经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）、内镜下组织黏合剂注射术。内科治疗做为其他治疗方法的辅助；外科手术创伤大，再发出血不可重复治疗，病人不易接受；TIPS手术肝性脑病发生率为25%～45%［5-6］。权衡利弊内镜下组织黏合剂注射术优势明显，已被列为GV出血的急诊止血和二级预防的首选方法［4］。与聚桂醇联合应用的改良三明治法已经广泛应用于临床，其急诊止血率、再出血率均优于单用聚桂醇或传统三明治法（碘油与组织黏合剂组合），并能减少组织黏合剂用量，降低治疗费用［7-8］。

组织黏合剂和血液或组织液接触后，瞬间发生聚合反应而凝固，即刻封堵血管［9-10］。但是组织黏合剂的致血管内皮炎症作用较弱，注入人体以后可能产生排异反应造成排胶出血，同时还有异位栓塞的风险［2］。为了扬长避短，现在临床大都采用与硬化剂联合应用的改良三明治夹心注射法。传统三明治夹心注射法介质有碘化油、50%的葡萄糖、0.9%氯化钠等。碘化油有异位栓塞和过敏的风险［11］，而且浓度高、推注困难，现已经淘汰；50%的葡萄糖浓度高不易注射［12］；0.9%氯化钠对血管无致炎作用但价格低廉，仍有使用。本研究采用聚桂醇为应用介质，聚桂醇注射入血管造成静脉内皮炎症反应、损伤内皮，形成血栓而止血［13］。与组织黏合剂联合应用，一方面聚桂醇弥补组织黏合剂致血管内皮炎性不足的缺点；另一方面组织黏合剂补充聚桂醇的血管栓塞速度慢的短板，减少排胶出血和异位栓塞的风险。本研究采用二者联合应用急诊GV出血，止血率100%。与杨苗苗等［7］研究结果相同。因为组织黏合剂迅速凝固的特点，所以在注射过程中常常发生凝固而堵针，致使治疗失败［2］。一旦堵针发生，不仅会造成组织黏合剂和注射针的浪费，还会造成拔针出血。观察组在抽取组织黏合剂的时候预留了1 mL的空气，在注射组织黏合剂后不间断的加推空气1 mL，空气推注完毕暂停1～2 s，再更换0.9%氯化钠两次推注。一方面加推空气使组织黏合剂不间断注入血管，减少导致堵针发生的时间；另一方面加推10 mL 0.9%氯化钠确保残留组织黏合剂在固化之前被冲洗掉，保持注射针的通畅。本组病人的注射针1根最多可重复3次使用，减少了因堵针造成的组织黏合剂、注射针的浪费和拔针出血，注射针使用量大幅下降。有学者［14］采用加2.5 mL空气的组织黏合剂三明治注射方法取得了肯定疗效，2.5 mL的空气把注射针中的组织黏合剂第一时间推注，减少更换注射器的时间或因操作失误造成的堵针。何咖鲒［15］也进行了类似的尝试，都收到了良好的效果。本研究还发现：一名技术娴熟的术者能准确判断曲张静脉，熟练地调整注射角度，确定注射位点果断出针，适度的力量能使刺入深度恰到好处，把硬化剂和组织黏合剂准确注入血管内。既减少注射针试穿、停滞时间，缩短了整个组织黏合剂注射时间预防堵针，又提高了治疗效果。为了缩短组织黏合剂注射时间，减少堵针，黄福秀等［16］把碘化油和组织黏合剂预先充入注射针内，减少更换注射器环节而节约时间，把整个注射过程控制在20 s以内，也较好地预防了堵针的发生。

观察组治疗后1个月2例再出血的病人中，1例为食管静脉曲张出血；另1例为早期排胶溃疡出血。分别给予套扎治疗和组织黏合剂补充治疗顺利止血。对照组治疗后1个月3例再出血病人中，有2例组织黏合剂注射部位出血，1例早期排胶溃疡出血。注射部位黏膜渗血，可能是因为曲张静脉粗大，压力较高，组织黏合剂使用较少，不完全栓塞静脉内腔［3］。两组病人都有1例早期排胶出血可能与胃酸作用有关［1］。随访显示两组病人3个月出血概率大致相同。

综上所述，在加空气改良组织黏合剂三明治注射过程中，加空气注射和0.9%氯化钠冲洗；术者和助手熟练操作并默契配合；控制注射总时间，通过采用这些方法，能减少堵针；减少组织黏合剂和注射针的浪费，预防拔针出血，提高疗效；减轻病人的经济负担，是切实可行的，值得在胃镜下治疗中推广。本研究的不足之处是加空气注射法是否绝对安全，是否有泄漏在血管内的可能，还需要在今后的工作中继续收集资料和样本，做进一步的探讨和研究。