262例鼻出血患者鼻内镜下电凝止血治疗的回顾分析

袁薇 叶菁 罗五根 江红群 罗庆

[摘要] 目的 回顧分析鼻出血的常见出血部位、相关风险因素及鼻内镜下电凝止血的治疗优点。 方法 统计2011年1月～2019年7月南昌大学第一附属医院耳鼻喉头颈外科行鼻内镜下电凝止血治疗的262例鼻出血病例，分析出血部位、相关风险因素及住院期间复发情况。 结果 262例患者中有232例可以找到出血部位，30例未找到明确出血点。其中鼻中隔前下共92例，鼻中隔中后部共52例，嗅裂区共39例，中鼻甲共13例，中鼻道共13例，下鼻甲共18例，下鼻道共10例。男202例，女60例。伴随高血压病63例，伴糖尿病10例，伴恶性肿瘤病史的患者6例，伴心脏疾病6例，同时患有其他疾病的患者11例。所有病例中仅有2例术后3 d内出现再次出血情况，余术后3 d在院期间均无再次出血。 结论 鼻中隔前下区为鼻出血最易出血部位，男性或40～60岁人群为易出血人群，高血压或为鼻出血相关危险因素，鼻内镜技术使止血更准确有效。

[关键词] 鼻出血;出血部位;相关风险;鼻内镜

[中图分类号] R765.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）16-0076-04

Retrospective analysis of 262 patients with epistaxis treated by electrocoagulation under nasal endoscopy

YUAN Wei   YE Jing   LUO Wugen   JIANG Hongqun   LUO Qing

Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang   330000， China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze common bleeding sites， related risk factors and the advantages of electrocoagulation hemostasis under nasal endoscopy. Methods 262 cases of epistaxis who underwent endoscopic electrocoagulation hemostasis treatment in the Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery of the First Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2011 to July 2019 were selected. The location of bleeding， related risk factors and recurrence during hospitalization were analyzed. Results Among the 262 patients， 232 cases could find the bleeding site， and 30 cases had no clear bleeding point. There were 92 cases of anterior and lower nasal septum， 52 cases of posterior nasal septum， 39 cases of olfactory region， 13 cases of middle turbinate， 13 cases of middle nasal tract， 18 cases of lower turbinate， and 10 cases of lower nasal tract. There were 202 males and 60 females. There were 63 patients with hypertension， 10 patients with diabetes， 6 patients with a history of malignant tumors， 6 patients with heart disease， and 11 patients with other diseases. Only 2 cases of all cases had rebleeding within 3 days after surgery， and the remaining had no rebleeding within 3 days after surgery. Conclusion The anterior and lower nasal septum is the most prone to hemorrhage. Men or people aged 40 to 60 years are prone to bleeding. Hypertension may be the risk factors for epistaxis. Nasal endoscopy technology makes hemostasis more accurate and effective.

[Key words] Epistaxis; Bleeding sites; Related risks; Nasal endoscopy

鼻出血为耳鼻喉头颈外科的常见症状，且多为急症。国外有文献报道，大约7%～14%的成年人会在一生中的某个时候经历鼻出血[1]。鼻腔血供丰富，作为临床医师，掌握临床鼻出血的常见部位，了解相关风险因素，对于鼻出血的治疗十分重要。传统的治疗方法包括鼻孔填塞法、烧灼法及动脉结扎法等[2]，而鼻内镜下电凝止血的治疗方式，可以让术者在清晰直观的条件下，更加准确快速的止血，减少患者的痛苦。本文收录南昌大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科2011年1月～2019年7月共262例经鼻内镜下电凝止血治疗的鼻出血病例，对鼻出血的出血部位、相关风险因素以及治疗进行分析讨论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入病例均为我院2011年1月～2019年7月门急诊收入行鼻内镜下电凝止血术的鼻出血患者，排除因鼻腔新生物导致的鼻出血。男202例，女60例，男女比例为3.37：1;最小年龄11岁，最大年龄83岁，平均51.34岁;伴随患有高血压病共63例，占所有病例的24.05%，患有糖尿病10例，占3.82%，患有心脏疾病6例，占2.29%，患有恶性肿瘤病史的患者6例，占2.29%，同时患有其他疾病的患者11例，占4.20%。鼻出血伴随疾病与年龄的关系见表1。

表1   鼻出血伴随疾病与年龄关系

1.2 方法

鼻出血为急性症状，患者就诊后，即对患者进行询问病史、测量血压、前鼻镜及口咽部检查，使用吸引器吸除鼻腔及口咽部血凝块、浸润呋麻滴鼻液棉球压迫止血、填塞鼻孔等急诊治疗，暂时止血后随即安排住院接受手术治疗。患者均取仰卧位，按照患者身体状况、出血量、临床经验，考虑患者及家屬要求，决定给予患者局部麻醉或全身麻醉，局部麻醉患者用1%利多卡因与盐酸赛洛唑啉棉片行麻醉兼收缩鼻腔、减缓出血作用，全身麻醉患者用盐酸赛洛唑啉棉片收缩鼻腔，减缓出血。棉片湿敷5 min左右，使用0°、30°、70°鼻内镜从前鼻孔开始由前向后、从上向下，鼻中隔面向外侧壁方向充分探查鼻腔，尤其注意鼻出血多发部位，如鼻中隔、中下鼻甲、中下鼻道、鼻咽部等，并可移动鼻甲，充分暴露嗅裂等区域进行探查电凝。出血点明确时往往呈喷射状或搏动性，可用吸引器吸除出血部位血凝块使视野清晰，并用双极电凝止血。若无法明确出血部位，对于可疑出血部位、蝶腭动脉区域以及糜烂黏膜进行电凝。给予温盐水冲洗鼻腔后使用明胶海绵填塞至出血部位。

1.3 观察指标

通过询问病史记录患者的性别、年龄及伴随疾病情况，前鼻镜检查及手术中鼻内镜检查记录出血部位。患者治疗效果分为有效：术后住院期间同一鼻孔无再发鼻出血;无效：经手术治疗无法止血或术后住院期间同一鼻孔再次出血。总有效率=（有效例数/总例数）×100%。

2 结果

262例鼻出血患者中，男202例，女60例，男女比例为3.37：1;所有患者中有232例可以在找到出血部位，30例找不到明确出血点。出血部位统计（表2）可见，鼻中隔前下区在本组资料中最易出血，共92例，占35.11%;鼻中隔中后部共52例，占19.85%;嗅裂区共39例，占14.89%。经鼻内镜电凝止血治疗后住院期间再次出血患者有2例，电凝止血有效率达99.24%。

3 讨论

从本组数据分析结果看，鼻中隔前下区出血占35.11%，鼻中隔中后部占19.85%，嗅裂区占14.89%，下鼻甲占6.87%，中鼻甲占4.96%，中鼻道占4.96%，下鼻道占3.82%。可见，鼻中隔前下区是本组中最易出血区域，其次是鼻中隔中后部、嗅裂、下鼻甲、中鼻甲、中鼻道、下鼻道。这可能是因为鼻中隔前下区因分布有利特尔动脉丛和克氏静脉丛，且位于鼻腔前部，相对而言更易受外界损伤及环境影响[3]。曾有报道，约10%的鼻出血发生于鼻腔后部，在解剖上，梨状孔为前后部分界点[1，4]。鼻腔后部血供主要来自蝶腭动脉、上颌动脉的终末支和鼻咽静脉丛，这些血管出血一般较前部更来势汹汹，仅凭前鼻镜无法明确出血部位。本组资料看来，鼻腔中后部的出血所占比例似乎更高一些。本组数据中40～60岁人群及60岁以上人群为鼻出血的高发人群，伍启刚等[5]研究认为随着年龄增长，鼻腔黏膜开始趋于萎缩，血管脆性增加，由于常伴有高血压、心血管疾病等系统疾病，鼻出血发生几率逐渐增大。本研究认为，随着生活条件等社会环境因素的变化，高血压、心血管疾病人群的年龄正在趋于年轻化，这也许与本组资料鼻出血分布于40岁以上人群最多有一定相关性。这两组年龄分布中最易出血部位仍是鼻中隔前下区，其次是鼻中隔中后部。这与以往多篇文献报道老年人多出血于吴氏静脉丛区域并不相符，这也提示作为临床医师，不可仅以理论知识或主观印象判断出血部位，而应仔细探查鼻腔，避免造成临床治疗的遗漏。表2显示，男性患者是女性患者的3.37倍，患病率明显高于女性。在以往研究中，Walker TWM等[6]未发现鼻出血在性别上存在差异。而Gilyoma M等学者[7]认为50岁之前男性患鼻出血的风险的确高于女性，而50岁以后则没有明显性别差异，本组资料提示男性患病率明显高于女性，且女性患者在第3、4年龄组的数量明显增高，本研究认为，男性吸烟饮酒的生活习惯较女性更多，对于血管损伤影响相对更大，并且如Gilyoma M等[7]学者研究结果所示，男性分泌雄激素较女性多，且女性随年龄增加，女性雌激素水平逐渐降低，对血管的保护作用减弱，从而会增加罹患鼻出血的几率。

本组资料中，伴随高血压病的患者在所有伴随疾病中占百分比最高。因此，本文单独以高血压加以分析。在高血压患者中，鼻中隔前下区分布最多，共17例，鼻中隔中后部有15例，嗅裂区13例，不明确出血部位5例，中鼻道4例，下鼻道3例，中鼻甲2例，下鼻甲2例。可见，高血压患者多分布在鼻中隔前下区、鼻中隔中后部以及嗅裂区，这可能与鼻腔解剖结构相关，鼻中隔后部的蝶腭动脉分支解剖多呈直角弯曲，受鼻腔空气层流压力刺激明显，且承受的血流冲击力也相对更大[8]。但是关于高血压与鼻出血之间的关系，目前而言仍是一个具有争议的话题，有作者认为二者关系尚不能证实[9，10]，Sarhan NA等[10]研究认为，虽然无法确定二者关系，但是血压升高的确会使鼻出血复发率上升，使治疗更加复杂。有文献表明，高鼻腔静脉压更易导致鼻出血[11]，且最新的英国指南[12]发现，无论是止血时间还是复发率，高血压患者均高于无高血压患者。这些患者于我院治疗时，并不容易寻找到出血部位，不仅需要在手术中严格控制血压，而且要在鼻内镜下仔细探查，轻柔移动鼻甲以充分暴露鼻腔来寻找出血点。如若按照以往传统观念，只寻找吴氏静脉丛和鼻中隔后部[13]，或反复填塞鼻腔，反而会忽略真正的出血点，使出血反复发生。虽然国内亦无统一的观点证明高血压与鼻出血的关系，但是却提示我们，在临床治疗中，应高度重视高血压对于鼻出血的复发与治疗带来的风险影响。对于伴随高血压等疾病的患者，止血治疗仍是第一位的，但是日常控制血压的治疗不可或缺，患者应注重在生活中保持低盐等高血压饮食习惯，戒断烟酒，避免用力排便、用力擤鼻，以减少鼻出血的再发生。

在治疗时，首要对患者进行气道、呼吸和循环的评估[12]，若患者失血过多，输血补液等治疗手段应及时进行[14];在进行止血治疗的同时，安慰患者紧张的情绪也很重要，嘱咐患者放松下来，缓慢吐出口咽部血凝块，减少因吞咽血块造成的不适反应。英国共识[12]提出保守治疗失败时，应首选外科手术治疗。尤其是鼻腔后部出血，不仅出血量较大，鼻腔填塞效果也不尽理想，还可能出现血液吸入气道等危急情况[15-17]。使用不同角度的鼻内镜在鼻腔内形成无死角的清晰高亮视野，高频双极电凝快速止血，使鼻出血的定位治疗更加准确迅速，并且减少了盲目填塞所致患者身体与精神上的不适。从复发结果来看，我院明确出血点的232例中，电凝手术治疗后，仅2例中鼻道出血患者在术后出现再次出血，术后复发率很低。在本文病例中，仍有30例出血部位不明确，而只是在鼻内镜下见到广泛糜烂的鼻腔黏膜，可能因为部分患者入院之前曾于外院就诊已行鼻腔填塞，或出血量较大于我院急诊处理时行鼻腔填塞紧急止血，造成鼻腔黏膜二次损伤糜烂，无法明确具体出血点。针对这部分病例，在治疗时不应广泛烧灼鼻黏膜，而应在尽量保护鼻黏膜的前提下仔细寻找可疑出血部位进行电凝烧灼。

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（收稿日期：2020-03-05）