唐氏筛查在产前诊断中的应用价值

王芳 柴晓俊 杨焕萍 刘晓丹

[摘要] 目的 分析嘉興地区12 718例唐氏综合征血清学筛查结果，评价孕中期产前筛查胎儿染色体异常的效率。方法 对12 718例来自嘉兴市妇幼保健院产前诊断中心单胎妊娠孕妇进行血清学筛查，计算筛查效率，对筛查高风险孕妇进行产前诊断并分析胎儿染色体核型异常结果。 结果 筛查出高风险560例，高风险阳性率为4.4%，21-三体高风险428例，阳性率为3.37%;18-三体高风险57例，阳性率为0.45%;NTD高风险75例，阳性率为0.59%。发现21-三体阳性率随着孕妇年龄的增加也逐步升高。21～34岁年龄组21-三体筛查阳性率为2.88%（342/11855）;≥35岁年龄组21-三体筛查阳性率为17.47%（83/475），远远大于整体高风险阳性率4.4%及≤20岁低龄组21-三体筛查阳性率。≥35岁高龄组18-三体阳性率2.95%（14/475）也明显高于其他年龄组（P=0.0007）。孕15周、16周唐氏综合征筛查阳性率较高，与其他孕周组比较，差异有统计学意义（P=0.002）。检出21一三体综合征4例、18-三体综合征1例，其他染色体异常11例。 结论 中期血清学产前筛查可有效降低出生缺陷，孕妇年龄是唐氏综合征高风险的一个重要影响因素，重视产前筛查有利于早期诊断胎儿染色体异常。

[关键词] 唐氏综合征;筛查;染色体异常;风险率

[中图分类号] R714.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）16-0059-04

Application value of Down's screening in prenatal diagnosis

WANG Fang   CHAI Xiaojun   YANG Huanping   LIU Xiaodan

Jiaxing Maternal and Child Health Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing   314000， China

[Abstract] Objective To analyze the serological screening results of 12 718 cases of Down's syndrome in Jiaxing region， and to evaluate the efficiency of prenatal screening for fetal chromosomal abnormalities in the second trimester. Methods 12 718 singleton pregnant women from the Prenatal Diagnosis Center of Jiaxing Maternal and Child Health Hospital were performed with serological screening. The screening efficiency was calculated， prenatal diagnosis was performed on high-risk screened pregnant women， and the abnormal results of fetal chromosome karyotype were analyzed. Results After screening， there were 560 cases with high risk， with a high-risk positive rate of 4.4%; 428 cases with high risk of 21-trisomy， with a positive rate of 3.37%; 57 cases with high risk of 18-trisomy， with a positive rate of 0.45%; and 75 cases with high risk of NTD， with a positive rate of 0.59%. We found that the positive rate of 21-trisomy also gradually increased together with the age of pregnant women. The positive rate of 21-trisomy screening was 2.88%（342/11855） in the group aged 21 to 34 years; and 17.47%（83/475） in the group aged ≥35 years old， which was far higher than the overall high-risk positive rate of 4.4% and that in the younger group aged ≤20 years. The positive rate of 18-trisomy in the elderly group aged ≥35 years was 2.95%（14/475）， which was also significantly higher than that in other age groups（P=0.0007）. The positive rates of Down's syndrome screening at 15 and 16 weeks gestation were higher， and the difference was statistically significant compared with other gestational groups（P=0.002）. 4 cases of 21-trisomy syndrome， 1 case of 18-trisomy syndrome， and 11 cases of other chromosomal abnormalities were detected. Conclusion Mid-term serological prenatal screening can effectively reduce birth defects. The age of the pregnant woman is an important factor influencing the high risk of Down's syndrome. Attention to prenatal screening is conducive to the early diagnosis of fetal chromosomal abnormalities.

[Key words] Down's syndrome; Screening; Chromosomal abnormalities; Risk rate

出生缺陷是指婴儿出生前发生的身体结构、功能或代谢异常。出生缺陷可由染色体畸变、基因突变等遗传因素或环境因素引起，也可由这两种因素交互作用或其他不明原因所致。出生缺陷是儿童致死致残的主要原因，出生缺陷儿童约30%在5岁前死亡，40%终身残疾。预防新生儿出生缺陷是提高我国人口素质的重要措施，有效的产前筛查和产前诊断方法及早期干预是出生缺陷三级预防措施的关键环节。唐氏综合征（Down's syndrome，DS）是一类较为常见的染色体异常疾病，患儿临床表现为智力低下、脸部畸形等症状，此外，患者还经常伴有先天性心脏病、阿尔茨海默症等多种出生缺陷疾病，对家庭及社会造成严重负担[1-2]。目前，尚无有效的治疗手段，只能通过孕妇产前筛查和诊断来干预患儿的出生，通过可靠的产前筛查，及时发现唐氏综合征并终止妊娠，是降低唐氏综合征威胁的重要方案[3]。因此，产前筛查对降低21-三体综合征发生率具有非常重要的意义。本研究将12 718例15～20+6周孕妇血清标本进行分析，检测其血清甲胎蛋白（AFP）、游离-β-绒毛膜促性腺激素（F-β-HCG），游离雌三醇（uE3）3项生化指标，并结合孕周、年龄、体质量等因素，采用相应软件进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取嘉兴市妇幼保健院2013年7～12月产前诊断中心进行孕中期筛查的孕妇共计12 718例，孕妇均为单胎妊娠，排除辅助妊娠，在申请单上详细记录孕妇出生年月、末次月经、体重、B超信息、是否吸烟、妊娠史和家族史等，孕周15～20+6周，年龄15～49岁。对所有接受筛查的孕妇进行筛查知情告知并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 仪器和试剂  主要仪器为由芬兰PerkinElmer Wallae公司提供的1235全自动时间分辨荧光免疫分析系统。风险计算软件为芬兰PE公司提供的Lifecycle 4.0。检测试剂由芬兰PE公司提供：血清PAPPA、Freeβ-hCG、AFP/FreeB-hCG。

1.2.2 标本采集  孕妇空腹，采外周静脉血3～5 mL于黄头管，2 h内进行离心分离，3000 r/min离心10 min分离血清，血清转移至1.5 mL EP管中，置于-20℃冰箱保存，7 d内完成检测工作。

1.2.3 孕周确定  根据孕妇申请单提供的B超信息，以胎儿的头臀径或双顶径确定孕周。

1.2.4 采用时间分辨荧光法  DEFLFA，由专人操作Wallac12345全自动多标记免疫测定仪，一切步骤严格按照SOP执行，测定孕妇血清中的甲胎蛋白（AFP）、游离-β-绒毛膜促性腺激素（F-β-HCG）水平，每次实验均制作标准曲线，同时测定高中低3个不同浓度质控品。筛查结果采用Lifecycle 4.0风险评估软件结合孕妇预产年龄、体重、孕周、既往病史等因素计算出唐氏综合征（21-三体）、爱德华氏综合征（18-三体）及神经管缺陷（NTD）的风险率。

1.2.5 结果判断  唐氏综合征（21-三体）风险度≥1/270为高风险;爱德华氏综合征（18-三体）风险度≥1/350为高风险;神经管缺陷（NTD）以AFP的MOM值≥2.5为高风险，建议进行B超检查明确诊断。

1.2.6 产前诊断和随访  对风险概率异常的孕妇做羊水或脐带血胎儿染色体核型分析，对风险概率为高风险、临界风险和单项指标MoM值升高的孕妇进行遗传咨询、产前诊断，对NTD高风险的孕妇定期复查B超，以上情况均定期跟踪随访。

1.3 统计学方法

统计分析将所有数据录入Excel表，应用SPSS 19.0统计学软件对筛查结果进行分析，计算筛查效率值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清学筛查结果

12 718例孕妇血清标本中筛查出高风险560例，高风险阳性4.4%（560/12718）;21-三体高风险428例，阳性率为3.37%（428/12718）;18-三体高风险57例，阳性率为0.45%（57/12718）;NTD高风险75例，阳性率为0.59%（75/12718）。

2.2 孕妇各年龄段血清学筛查情况

将孕妇年龄分成≤20岁，21～25岁，26～30岁，31～34岁和≥35岁组，21-三體阳性率分别为0.77%（3/388）、1.85%（79/4275）、2.57%（147/5728）、6.26%（116/1852）和17.47%（83/475）。预产年龄越大，21-三体阳性率越高，18-三体、NTD阳性率未见明显趋势。经统计分析小于35岁组21-三体高风险率显著低于≥35岁组21-三体高风险率（P=0.0007）。见表1。

2.3 孕妇不同孕周血清学筛查情况

15～20周均有一定的21-三体、18-三体和NTD发生率，其中15周21-三体阳性率最高，19周18-三体阳性率最高及17周的NTD阳性率最高。见表2。

2.4 胎儿染色体异常结果

在筛出的560例高风险孕妇中，有514例接受了羊水或脐带血染色体核型分析，高风险孕妇产前诊断率91.8%。在羊水细胞染色体核型分析中，4例21-三体综合征和1例18-三体综合征孕妇被确诊，均引产（表3）。风险孕妇中发现11例其他胎儿染色体异常（表4）。1例NTD高风险孕妇进行羊水染色体核型分析结果为46，XN，inv（9）（表4）。

此外，该研究发现1例21-三体高风险（1-三体风险值为1/160）同时β-hCG MoM值（2.99）异常的孕妇进行羊水细胞核型分析，结果为47，XYY（表4）。另外一例β-hCG MoM值（4.93）异常的高风险孕妇（21-三体风险值1/210，18-三体风险值为1/39 500）羊水细胞核型结果显示染色体嵌合mos 46，XY[20]/46，XX[5]。

3 讨论

唐氏综合征（Down's syndrome，DS）又称21-三体综合征或先天愚型，是最为常见的三体综合征，患儿多发智力障碍，伴有多器官发育障碍或畸形。其发病率大约为新生儿的1/800～1/600[4]，提示产前筛查效果仍有待提升[5]。1988年WALD NJ等[6]最早将孕妇血清AFP、uE3和β-HCG指标运用于唐氏综合征产前筛查。孕中期血清学检测不仅经济、简便，同时对预防和筛查染色体异常胎儿具有极大的临床应用价值[7-9]。

妊娠中期唐氏综合征血清学筛查主要是对孕妇进行三联生化指标的筛查，其中包括血清甲胎蛋白（AFP）、游离-β-绒毛膜促性腺激素（F-β-HCG）、游离雌三醇（uE3），15～20周孕妇体内的AFP水平明显增加，β-HCG显著降低[10]。其中β-HCG已作为妊娠期主要的检测标志物，孕早期受精卵滋养层细胞分泌β-HGG，孕中期胎盘细胞分泌。AFP是一种α糖蛋白，在妊娠早期由卵黄囊分泌，中期阶段由胎肝分泌[11]。唐氏患儿胚胎期生长发育迟缓，因此β-HCG值相比同期正常孕妇低，AFP表达量却远高于同期正常孕妇。同样，对于21-三体以外的其他出生缺陷儿出现宫内生长发育迟缓也会导致孕妇血清中AFP增高和β-HGG下降。21-三体（唐氏）综合征是临床中最为常见的一种染色体病变，孕妇血清学指标主要表现为β-HCG下降或AFP升高，作为唐氏高风险因素被筛查出来。本研究12 718例单胎孕中期筛查高风险560例，阳性率为4.4%。杨岚等[12]研究发现孕中期筛查高风险阳性率为4.91%，结果与本地区相近。经产前羊水细胞染色体核型诊断出21-三体综合征4例，18-三体综合征1例。3例年龄高风险诊断出不同程度染色体异常。两例β-HCG MoM值异常，1例被诊断出47，XYY，另一例被诊断出mos 46，XY[20]/46，XX[5]嵌合体。黎冬梅等[13]研究表明中孕期母体血清中β-HCG水平增高不但增加胎儿染色体畸形风险，而且与早产、死胎等不良妊娠结局有关。因此，在遗传咨询中，对于β-HCG MoM值异常的孕妇应提高认识，临床诊断中应借助B超、无创、基因芯片等技术手段排除其他染色体异常的可能性。

分析不同年龄段高风险阳性率的关系，我们发现21-三体阳性率随着孕妇年龄的增加也逐步升高。21～34岁21-三体筛查阳性率为2.88%（342/11855）;≥35岁21-三体筛查阳性率为17.47%（83/475），远远大于整体高风险阳性率4.4%及≤20岁低龄组21-三体筛查阳性率。≥35岁高龄组18-三体阳性率为2.95%（14/475）也明显高于其他年龄组（P=0.0007）。低龄组≤20岁年龄段388例，占3.05%。≤20岁的孕妇不仅身体发育尚未完全成熟，而且孕期胎儿营养的供给不足导致胎儿肝脏发育不完全同时受孕妇本身心理状态的影响，易导致母子双方在营养、健康心理发育等方面出现问题。目前在≤20岁年龄孕妇的研究也相应较少，还有待多个中心的研究进一步论证，故DS风险率在21～25岁相对较低，因此，将这一年龄段视为女性的最佳妊娠年龄。综上结果显示年龄因素已成为21-三体高风险的重要影响因素。证实了孕妇预产年龄越大，21-三体发病率越高。随着二胎政策的开放，高龄孕妇势必越来越多[14]，产前筛查过程中建议高龄孕妇进行唐氏血清学筛查[15]。

分析不同孕周21-三体筛查阳性率的数据，发现孕15、16周21-三体阳性率分别为7.61%（14/184）和4.4%（63/1420）高于其他孕周陽性率。左振伟等[16]研究发现孕妇血清中AFP在16周左右开始出现，β-HCG在20周左右趋于稳定状态。因此提示中孕血清学筛查时间在17～20周有助于降低因AFP、β-HCG等不稳定因素导致的假阳性。对于已筛查出的高风险孕妇应结合其他辅助筛查及诊断技术进一步确诊，或可有效降低21-三体筛查假阳性率[17-22]。

爱德华氏综合征，又称18-三体综合征。在新生儿中发病率为1/8000～1/3500。一半左右的患儿在1个月内死亡，90%患儿在6个月内死亡，发病率与母亲年龄有关。因此在孕期进行产前筛查和产前诊断尽早发现并终止妊娠是降低新生儿出生缺陷的重要手段，在此次筛查结果中其阳性率为0.45%，远低于唐氏综合征的阳性率。

综上所述，孕中期唐氏筛查血清学检查仍是目前最优的血清学筛查方法。结合年龄、孕周等影响因素我们发现及时对不同孕周的高龄产妇进行产前检查能有效地降低地区出生缺陷，提高出生人口的素质。同时在筛查过程中应该密切关注处理高龄、孕周等临界值状态的产妇。小部分医生或孕妇不能意识到基本信息采集的重要性，对预产年龄、孕周、体重等信息告知不全或不准确也可能造成结果的偏差。因此产前筛查还存在很多需要优化改进的地方，有待进一步探讨和完善产前筛查方案。

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（收稿日期：2019-12-04）