532nm激光PRP联合羟苯磺酸钙对DR患者眼底微循环及黄斑厚度的影响

刘 静，夏 天，郭 艺，向凤娇

0引言

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是长期高血糖引起的眼底病变，属糖尿病微血管病变的一种[1-2]。全视网膜光凝术(panretinal photocoagulation, PRP)是公认抑制DR病变进展、防治DR视力丧失的金标准，其可使一定面积的神经视网膜组织破毁萎缩以降低患眼视网膜对氧的需求，从而减少新生血管因子合成及释放，缓解或清除视网膜缺血水肿及新生血管病变[3-4]。魏光杰等[5]报道较单纯532nm绿激光格栅样光凝治疗，联合治疗获益更佳。羟苯磺酸钙可有效抑制并逆转DR患者毛细血管通透性、血液高黏滞性、血小板高活性，通过上述药理作用达到减轻或阻止视网膜微血管渗漏、减少血管活性物质合成，抑制血管活性物质发挥作用[6]。除此以外，羟苯磺酸钙还能有效预防血管细胞收缩及内皮细胞间隙形成，阻止微血管基底膜增厚[7]。本研究采集资料并拟以眼底微循环、黄斑厚度为主要观察指标，着重探究532nm激光PRP联合羟苯磺酸钙在DR患者中的临床应用价值，以期持续补充及完善DR的临床治疗。具体报告如下。

1对象和方法

1.1对象研究对象为本院2017-01/2019-01期间收治的DR患者。将符合纳入与排除标准的患者174例239眼按非随机临床同期对照研究及患者自愿原则分观察组(532nm激光PRP联合羟苯磺酸钙)、对照组(532nm激光PRP术)。研究通过医院伦理委员会审核。纳入标准：(1)符合DR诊断标准[8]，且为增殖型DR；(2)符合PRP手术适应证；(3)合并黄斑水肿；(4)自愿配合治疗后随访；(5)知晓研究内容并自愿签署知情同意书。排除标准：(1)对研究所涉及药物过敏患者；(2)血糖或高血压等基础疾病控制不佳；(3)合并精神功能障碍或神经功能障碍，不能配合完成研究相关检查患者；(4)既往有PRP手术病史；(5)既往有玻璃体积血、视盘水肿等病史；(6)合并高度近视、白内障或青光眼患者。观察组85例125眼，其中男50例63眼(左眼33眼、右眼30眼)，女35例62眼(左眼33眼、右眼29眼)；年龄33～72(平均55.27±10.61)岁；糖尿病病程7～20(平均13.24±3.01)a；DR分期Ⅲ期55眼、Ⅳ期47眼、Ⅴ期23眼。对照组89例114眼,其中男47例55眼(左眼27眼、右眼28眼)，女42例59眼(左眼31眼、右眼28眼)；年龄30～73(平均56.01±10.22)岁；糖尿病病程6～20(平均14.01±3.24)a；DR分期Ⅲ期51眼、Ⅳ期45眼、Ⅴ期18眼。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法对照组应用532nm激光器开展PRP治疗，单点模式，光斑直径200μm，间隔一个光斑；曝光时间100～300ms；单次一个象限，光斑点数300～500点；间隔1wk后开始下次532nm激光PRP治疗，疗程为3～4个疗程。观察组在对照组基础上联合羟苯磺酸钙胶囊治疗，0.5g/次，3次/d，疗程为3mo。两组患者术后均严格控制基础疾病，包括降糖、控制血压等，PRP术后均应用双氯芬酸钠滴眼液滴眼，4次/d，连续4d。

观察指标：两组患者分别于治疗前、治疗后(PRP术后3mo时)采用标准化LogMAR视力表测试BCVA，并参照文献[9]所使用的疗效评价标准将临床疗效分显效(视力明显提高，直接或间接眼底检查出血、渗出、微动脉瘤、水肿至少有任意两项减轻，且新生血管萎缩)、有效(视力有提升，直接或间接眼底检查出血、渗出、微动脉瘤、水肿至少有任意一项减轻，且新生血管缩小)、无效(视力无改善或下降，直接或间接眼底检查出血、渗出、微动脉瘤、水肿等症状未见改善甚至恶化)。应用彩色多普勒超声诊断仪检测视网膜中央动脉(central retinal artery, CRA)、睫状后动脉(posterior ciliary artery, PCA)的收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)、舒张末期血流速度(end diastolic velocity,EDV)、阻力指数(resistance index, RI)。应用眼底荧光血管造影(fundus fluoresceun angiography, FFA)检查眼底血管瘤、出血斑，并以视盘及黄斑为中心开展光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)检查计算黄斑厚度；CT 增强扫描对眼部血管瘤进行定位及定性检测，记录血管瘤体积；另应用眼底荧光血管造影(fundus fluoresceun angiography, FFA)检测眼底血管形态，静脉注入荧光素钠记录视网膜循环时间，计算出血斑面积；全自动视野计进行视野检查。统计治疗期间并发症发生情况，包括眼压增高、感染等。

2结果

2.1两组患者治疗前后BCVA及疗效比较两组患者治疗前BCVA比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后与治疗前比较均有改善，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 两组患者治疗前后BCVA及疗效比较

2.2两组患者治疗前后眼底微循环水平比较

2.2.1两组患者治疗前后CRA血流动力学指标比较治疗前，两组患者CRA的RI、EDV、PSV比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后与治疗前比较RI显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，EDV、PSV显著上升，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组RI低于对照组，EDV、PSV高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2 两组患者治疗前后CRA血流动力学指标比较

2.2.2两组患者治疗前后PCA血流动力学指标比较治疗前，两组患者PCA的RI、EDV、PSV比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后与治疗前比较RI显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，EDV、PSV显著上升，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组RI低于对照组，EDV、PSV高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 两组患者治疗前后PCA血流动力学指标比较

2.3两组患者治疗前后黄斑厚度及其他临床指标比较治疗前两组患者黄斑厚度及其他临床指标(血管瘤、出血斑、视野灰度值)比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后黄斑厚度及其他临床指标均较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表4。

表4 两组患者治疗前后黄斑厚度及其他临床指标比较

2.4两组患者治疗期间并发症发生率比较两组患者均顺利完成治疗周期，随访期间无脱落或失访患者，术后观察组发生1眼眼内炎症感染，对照组2眼眼压增高、1眼眼内炎症感染，两组并发症发生率分别为0.8%、2.6%，并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.344，P=0.557)。

3讨论

DR发病机制仍未完全阐明，其临床治疗多以改善眼底微循环及视力，延缓疾病进展等综合治疗为主[10]。PRP是治疗DR的金标准，532nm激光则是临床最为常用的激光光谱，其可被黑色素、血色素、叶黄素吸收，且在视网膜感受器视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)组织的吸收率要高于脉络膜[11]。532nm激光PRP术治疗DR时，激光光凝能量直接破坏视网膜感受器，使高耗氧色素上皮细胞瘢痕化降低视网膜的氧耗量，从而减少新生血管因子的合成及释放，并促进视网膜新生血管萎缩、消退。除此以外，其还可降低视网膜外屏障作用，增加脉络膜视网膜的氧供，改善眼底缺血缺氧状态[12]。但也可能引起黄斑水肿、视功能损害、视野缺损等并发症[13]。

近年有研究指出，开展532nm激光PRP术治疗的DR患者，联合口服药物治疗不仅可扩大并巩固PRP治疗获益，并能有效封闭损伤性的病变血管，抑制血管渗漏[14]。本研究也显示，治疗后两组患者BCVA较治疗前均有改善，但观察组优于对照组，且观察组临床疗效优于对照组；提示单纯532nm激光PRP术治疗DR同样可取得获益，但联合羟苯磺酸钙的观察组BCVA及临床疗效获益要更显著。这与任辉[15]的报道结论存在一定差异，其报道PRP术联合羟苯磺酸钙治疗的DR患者治疗后视力与单纯PRP治疗患者并无显著差异。我们认为造成研究差异的原因或与研究对象个体差异有关，这也进一步提示临床PRP术联合羟苯磺酸钙在DR中的临床应用仍需大量临床研究予以持续补充及完善。

DR眼底微循环有高阻力、低灌注、高回流的特点，随着病情持续进展最终可发展为血-视网膜屏障损伤、动静脉血管改变、毛细血管完全闭塞、新生血管纤维增殖等，因此如何改善DR患者眼底微循环一直是临床关注焦点[16]。羟苯磺酸钙则是高效的微循环血管保护药物，可针对性改善异常血流动力学及眼底微循环障碍，并抑制眼底组织因血糖代谢紊乱所致的血管基底膜增厚，减轻体内氧化应激反应[17]。本研究显示治疗后两组CRA、PCA处RI较治疗前显著下降，EDV、PSV较治疗前显著上升，但观察组RI低于对照组，EDV、PSV高于对照组。提示532nm激光PRP联合羟苯磺酸钙治疗时对患者眼底微循环的改善更为显著，这与李莉[18]的报道结论相似。究其原因，羟苯磺酸钙可通过降低血管壁通透性、血小板功能，减少血浆白蛋白的渗出而改善血液黏滞度，阻止血管中形成血栓、血管闭塞，并能维持眼底视网膜血流灌注量、抑制视网膜局部出血、恢复血-视网膜屏障，通过上述机制最终改善眼底微循环，协同PRP术使异常血流动力学恢复或趋于正常[19]。同时，既往有报道指出[20]，532nm激光PRP治疗DR在取得获益的同时，同样也可加重黄斑水肿、引起视野缺损等并发症。而本研究显示治疗后两组患者黄斑厚度及其他临床指标(血管瘤、出血斑、视野灰度值)较治疗前均下降，且观察组低于对照组，提示532nm激光PRP联合羟苯磺酸钙对黄斑厚度、血管瘤、出血斑、视野灰度值的改善更为显著；且两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义，提示两种方案的安全性相当。

综上所述，532nm激光PRP术联合羟苯磺酸钙治疗DR患者对视力、眼底微循环、黄斑厚度的改善更优于单独532nm激光PRP术治疗，且安全性佳。但本研究也有一定局限性，如样本量仅为一个医院的DR患者，且随访时间仅为3mo，缺乏远期随访的比较，拟在下阶段研究中持续补充及完善。