低频重复经颅磁刺激联合痉挛肌低频治疗脑卒中后上肢痉挛的疗效分析

姜雪婷，王维

(1.锦州医科大学；2.锦州医科大学附属第一医院康复科，辽宁 锦州 121000)

随着人口老龄化进程的推进以及不健康生活方式的流行，脑卒中的发病率逐渐升高，并且呈现出年轻化趋势[1]。据调查，卒中后肌痉挛的发生率约为43%，其中40岁以下的脑卒中患者肌痉挛的发生率约为70%[2]。并且，脑卒中后上肢痉挛发生率高于下肢，痉挛程度重于下肢，所需治疗时间更长，恢复更慢，严重影响患者的日常生活能力及自理能力[3-4]。目前治疗卒中后痉挛的方法有很多，痉挛肌低频电刺激治疗可以使痉挛肌松弛，肌张力下降，提高拮抗肌的肌力[5]。rTMS作为一种治疗肌痉挛的新方法，因其无创无痛副作用小等优点备受关注，且已经证实单独应用对上肢痉挛的治疗有明显效果[6]。本研究欲探讨低频rTMS联合痉挛肌低频治疗对脑卒中后上肢痉挛患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取从2018年1月至2019年6月就诊于锦州医科大学附属第一医院康复科诊断为脑卒中后上肢痉挛的42名患者。纳入标准：(1)经CT或者MRI证实为首次单侧脑梗死病史，且病程在6个月以内；(2)脑卒中后存在上肢痉挛且患侧肘屈肌MAS为1～3级；(3)患侧上肢Brunnstrom分级：Ⅱ～Ⅳ级；(4)生命体征稳定，意识清楚，无认知障碍并能配合评估和治疗；(5)能够从健侧、患侧主要运动皮质区成功检测到运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)；(6)上肢无相关关节疾病病史；(7)入选者签署知情同意书。排除标准：(1)认知障碍，脑卒中后严重心理及精神疾病；(2)脑部外伤史；(3)心脏起搏器、颅内金属植入物、或颅骨缺失；(4)颅内压增高；(5)存在个人或家族遗传癫痫病史，近1月内抽搐者；(6)重要器官功能减退或衰竭；(7)痉挛的药物应用史；(8)改变皮质兴奋性(镇静、抗抑郁等)的药物应用史；(9)近期脑电图检查异常者；(10)妊娠期。将符合纳入标准的42例患者依照完全随机设计分组法分为3组。3组患者的一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

表1 患者一般资料

1.2 研究方法

痉挛肌低频治疗组采用常规康复治疗+痉挛肌低频治疗，rTMS组采用常规康复治疗+rTMS，联合治疗组采用常规康复治疗+rTMS+痉挛肌低频治疗，且给予rTMS治疗后立即给予痉挛肌低频治疗。每组每天治疗1次，每周治疗5 d，连续治疗8 w。

1.2.1 康复训练 康复训练由不清楚分组情况、有3年以上工作经验的康复治疗师进行。给予患者抗痉挛运动模式练习、被动牵伸训练、任务导向性训练、有针对性的ADL训练等训练，每日1次，每次训练45 min。目的是下调肌梭敏感性，降低亢进的牵张反射，缓解肌痉挛，改善日常生活能力及自理能力。

1.2.2 rTMS治疗 选用南京伟思医疗科技公司生产的磁刺激仪Magneuro 60型号，选用VCB001号8字型线圈，选取刺激健侧脑初级运动皮质区(primary motor cortex area,M1区)作为刺激靶点，将线圈中心紧贴于颅骨表面M1区定位点，刺激强度为90%的运动阈值，频率为1 Hz，1000个脉冲，刺激约21 min。

1.2.3 痉挛肌低频治疗 应用苏州浩博医疗器械生产的YZB/苏1507-2014痉挛肌低频治疗仪。选取“成人臂部”处方，极片放于肱二头肌肌腱处和肱三头肌肌腹处，每次刺激15 min。

1.3 观察指标

于治疗前、治疗后4 w、8 w后对受试者进行评定，通过比较改良Barthel指数(modifed barthel index，MBI)，肘屈肌改良Ashworth评分(modified ashworth scale，MAS)，上肢Fugl-Meyer运动功能评定(upper limb fugl-meyer motor function assessment，ULFMA)和患侧MEP潜伏期判定治疗效果。

1.4 统计学方法

2 结 果

痉挛肌低频治疗组、rTMS组、联合组3组患者MBI、肘屈肌MAS、ULFMA、MEP潜伏期于治疗前比较均无统计学差异(P>0.05)。

3组患者于治疗4 w后及治疗8 w后MBI、ULFMA明显高于治疗前；肘屈肌MAS、MEP潜伏期较治疗前明显下降；且治疗8 w后较治疗4 w后效果更明显；差异均有统计学意义(P<0.05)。

组间对比中提示联合组MBI、ULFMA明显高于痉挛肌低频治疗组和rTMS组，肘屈肌MAS、MEP潜伏期明显低于另两组；差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2、3、4、5。

表2 3组患者治疗前、4 w后、8 w后MBI比较

表3 3组患者治疗前、4 w后、8 w后ULFMA比较

表4 3组患者治疗前、4 w后、8 w后肘屈肌MAS比较

表5 3组患者治疗前、4 w后、8 w后MEP潜伏期比较

3 讨 论

过去30年里，我国脑卒中发病率持续增长，并呈现出年轻化趋势。据推测，我国脑血管病事件发生率将于2030年比2010年升高约50%[1]105-119。据调查卒中后约有43%患者存在痉挛。痉挛使运动阻力增加，运动迟缓，难以完成随意运动与精细动作，且动作不协调，易发生摔倒，严重影响患者日常生活能力及自理能力[7]，由此可见卒中后痉挛的治疗对于功能恢复至关重要。本研究旨在探讨低频重复经颅磁刺激联合痉挛肌低频治疗对于脑卒中后上肢痉挛的疗效观察。

本研究结果显示治疗4 w、8 w后联合组MBI、ULFMA评分明显高于痉挛肌低频治疗组和rTMS组(P<0.05)，提示联合组的疗效明显优于痉挛肌低频治疗组和rTMS组，能更好地提高日常生活能力及自理能力，改善上肢运动功能。同时联合组患者的肘屈肌MAS，MEP潜伏期明显低于另两组，说明联合治疗较两者的单一治疗更能提高患侧大脑皮层兴奋性，加强神经传导通路的功能恢复，缓解肌痉挛。由此可初步得出结论：痉挛肌低频治疗联合低频rTMS可以有效地改善脑卒中后患者的上肢痉挛程度。

近年来的研究显示，在神经系统受损时，其结构和功能不断修饰和重塑，保持着可调节的可塑状态，表现为组织损伤后的代偿、修复与重建，这是脑损伤后功能修复的基础[8]。神经可塑性可以通过持续地创建新的神经连接通路和新的神经网络，达成对脑皮质地图的重塑，最终学习和获得新技能，恢复、代偿损伤的功能[9]。尽管神经可塑性是脑损伤后运动功能恢复的关键因素，但不是所有的神经可塑性都能起到积极作用。半球间抑制的失衡就会破坏两侧大脑半球间神经网络的平衡，对运动功能的恢复产生负面作用[10]。半球间抑制原理提出：正常两侧大脑半球通过胼胝体可相互抑制，处于一种平衡状态。卒中后这种状态会被打破，损伤半球会受到未损伤半球更多的抑制，即患侧兴奋性降低，健侧过度兴奋[11]。rTMS治疗中低频刺激可抑制大脑皮层的兴奋性，刺激于健侧大脑半球可以抑制其升高的兴奋性，而高频刺激患侧可增强皮质神经元的兴奋性[12]。rTMS可能是通过多种机制综合调节而产生的疗效：有研究发现rTMS可以增强神经突触可塑性[13]；激活缺血区周边组织抗凋亡机制，保护缺血区脑组织[14]；调节神经环路，提高网络间信息整合能力，改善运动功能[15]。依据上述原理，rTMS可通过抑制或增强皮质兴奋性来治疗卒中后上肢运动功能障碍。本研究也得出相似结论，提示低频rTMS治疗可以增强患侧大脑皮层兴奋性，改善运动功能和日常生活活动能力，缓解肘屈肌肌痉挛。刘思豪[6]研究也证实低频rTMS有助于改善脑卒中患者患侧上肢肘屈肌痉挛。吴海博[16]研究证实低频rTMS不但可以明显降低健侧大脑皮质的兴奋性，使患侧大脑皮质兴奋性加强，还加快了大脑主要相关运动功能区由健侧向患侧的迁移，改善运动功能，缩短康复周期。

痉挛肌低频治疗仪输出两路交替低频脉冲电流，通过两组电流的交互抑制作用，松弛痉挛肌，降低肌张力，并且提高拮抗肌的肌力，使肢体的功能得到改善[5]20。有研究提示电刺激治疗可以促进急性脑梗死大鼠大脑内源性神经前体细胞增殖，增强碱性成纤维细胞生长因子和表皮生长因子的表达，增强神经可塑性，改善运动功能[17]。

rTMS作用于皮质进而影响肢体，可以说作用方向是从中枢到肢体，痉挛肌低频治疗作用于肢体远端肌肉，可以说作用方向是从肢体到中枢，两者机制互补。刘运洲[18]等人的研究表明1000次的rTMS能降低运动皮质的兴奋性，持续时间为30～60 min。故推测完成rTMS治疗后立即给予痉挛肌低频治疗可以产生叠加效应。实验结果表明，rTMS联合痉挛肌低频治疗效果明显优于这两者的单一治疗。本研究样本量较少，后期仍需大量样本随机对照研究进一步验证。