加味黄芪建中汤联合四联疗法对T2DM合并PU患者的临床疗效和PG的影响

白宁 刘巍 张光宇

消化性溃疡(peptic ulcer，PU)是一种常见的消化系统慢性疾病，发病原因主要为黏膜在各种致病因子的作用下发生炎性反应及坏死、脱落而形成溃疡，病变多发于胃与十二指肠。流行病学显示，世界范围内PU发病率约为10%，全世界均常见，本病自然复发率较高，1年的自然复发率为60%～80%[1-2]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是我国目前发病率较高的慢性疾病，T2DM患者体内长期高血糖状态下，影响氧化还原性及微血管病变，造成黏膜细胞再生功能减低，加之受到胃酸影响及胃黏膜缺血状态，故T2DM患者PU发病率较常人增加，且治疗难度增加[3-4]。胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)经胃酸活化后产生胃蛋白酶，当胃酸分泌增多时PG活性也随之增强，造成胃黏膜损伤，促进溃疡形成[5]。四联疗法是治疗PU合并Hp感染的常用手段，虽能有效缓解病情，但因病原菌耐药性的增加而影响治疗效果[6-7]。中医药可以加快PU患者溃疡愈合速度、提高Hp根除率、降低复发率，具有多靶点、多层次的治疗机制[8]。本研究探讨加味黄芪建中汤联合四联疗法治疗T2DM合并PU患者的临床疗效以及对血清PG的影响，以期为中医药治疗T2DM合并PU患者提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例均来自于2018年7月至2019年9月于铁岭市中医医院住院治疗的T2DM合并PU患者，共96例。按照随机数字表将其分为西药对照组及中药观察组，每组48例。西药对照组男33例，女15例；年龄35～60岁，平均年龄(48.42±5.89)岁；T2DM病程6 ～15 年，平均病程(7.63±1.58)年；PU病程2～6年，平均病程(4.73±0.51)年；十二指肠溃疡31例，胃溃疡13例，复合溃疡4例。中药观察组男34例，女14例；年龄37～58岁，平均年龄(47.36±5.35)岁；T2DM病程7～18年，平均病程 (8.02±1.39) 年；PU病程3～7年，平均病程(4.81±0.65)年；十二指肠溃疡29例，胃溃疡14例，复合溃疡5例。两组患者一般情况(年龄、性别、T2DM患病时间、PU患病时间、溃疡部位)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有均衡可比性。研究截止时，两组均无脱落病例及退出病例。本试验符合临床医学伦理要求并获医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准 T2DM符合《中国T2DM防治指南(2017年版)》诊断标准[9]；PU符合《消化性溃疡诊断与治疗规范(2016年，西安)》诊断标准[10]；所有患者均经电子内镜检查诊断为PU，且行Hp细菌培养和14C呼气试验的结果均为阳性；年龄≥18岁，患者一般健康状况及精神状况良好；自愿参与本试验并签署知情同意书。

1.3 排除标准 合并严重心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能障碍者；1型糖尿病或近期具有糖尿病酮症酸中毒及其他急性并发症者；妊娠期或哺乳期妇女；巨大溃疡、球后溃疡、幽门管溃疡、复合性溃疡等特殊类型溃疡者；近期存在严重感染者；精神异常、意识障碍或不配合治疗及拒签知情同意书者；对本试验药物过敏或不耐受者。

1.4 治疗方法 西药对照组采取四联疗法：于餐前30 min口服阿莫西林分散片[石药集团中诺药业(石家庄)有限公司，批准文号：国药准字H10980075，规格：0.5 g/粒]，1.0 g/次，2次/d；艾司奥美拉唑镁肠溶片(阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字H20046379，规格：20 mg/片)，20 mg/次，2次/d；克拉霉素片(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H10970032，规格：0.25 g/片)，0.5 g/次，2次/d；枸橼酸铋钾胶囊(江苏济川制药有限公司，批准文号：国药准字H20043059，规格：0.3 g/片)，0.3 g/次，2次/d；连续服用14 d。后续实施溃疡治疗，继服奥美拉唑镁肠溶片，20 mg/次，2次/d，连续服用14 d。盐酸二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司，批准文号：国药准字H20023370，规格：0.5 g/片)，1.0 g/次，1次/d，连续服用28 d。

中药观察组在西药对照组基础上加服加味黄芪建中汤(黄芪10 g，桂枝15 g，白芍30 g，胶饴30 g，天花粉12 g，生地12 g，黄连10 g，生姜15 g，大枣4枚，炙甘草10 g)，由辽宁中医药大学附属医院制剂中心统一煎制，1剂/d，早晚温服，连续服用28 d。

1.5 观测指标及疗效评价标准 ①血糖相关指标检测。以全自动血糖仪测定患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)；以糖化血红蛋白仪测定患者糖化血红蛋白(HbA1c)水平。②血清PG活力检测。以全自动免疫分析仪测定患者血清PG Ⅰ、PG Ⅱ水平。③溃疡愈合质量判定；治疗结束后，两组患者行电子内镜复查，优秀：溃疡完全修复、周围炎症反应消失或溃疡基本愈合、炎症反应较治疗前减轻；良好：溃疡面积较治疗前缩小超过50%；差：溃疡面积较治疗前缩小不足50%。溃疡愈合有效率＝(优秀例数＋良好例数)/总例数×100%。④Hp根治情况。治疗后进行Hp细菌培养和14C呼气试验，检查结果均为阴性则认为Hp根除，并计算Hp清除率。Hp清除率＝Hp阴性例数/总例数×100%。⑤不良反应统计。记录治疗期间，两组患者发生不良反应的情况及例数。

1.6 临床疗效评价标准 参考《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[11]制定，临床治愈：症状全部消失，内镜检查溃疡瘢痕愈合或无痕迹愈合，Hp根除；显效：主要症状消失，内镜检查溃疡基本愈合，Hp清除；有效：症状有所减轻，内镜检查溃疡愈合范围超过50%，Hp减少(由+++变为+)；无效：症状、内镜及Hp检查均无好转。总有效率＝(临床治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.7 统计学分析 采用SPSS 19.0数据软件处理分析数据，计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较(见表1) 中药观察组治疗总有效率为93.75%(45/48)，西药对照组治疗总有效率为79.17%(38/48)，中药观察组临床疗效明显高于西药对照组，两组间差异具有统计学意义(P＝0.037＜0.05)。

2.2 两组患者治疗前后血糖相关指标比较(见表2)治疗前两组患者FPG、2 hPG、HbA1c水平间差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者FPG、2 hPG、HbA1c水平较治疗前均明显降低，差异具有统计学意义 (P＜0.05)；且中药观察组FPG、2hPG、HbA1c水平均较西药对照组明显降低，两组间差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者治疗前后血糖相关指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前后血糖相关指标比较(±s)

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与西药对照组比较，*P＜0.05

组别 例数 时间 FPG/(mmol·L-1) 2 hPG/ (mmol·L-1) HbA1c/%中药观察组 48 治疗前 8.35±3.31 11.36±1.52 8.68±0.37治疗后 5.26±2.52*# 7.21±1.43*# 3.66±0.32*#西药对照组 48 治疗前 8.31±3.33 11.42±1.49 8.96±0.35治疗后 6.19±2.56# 9.38±1.44# 5.92±.33#

2.3 两组患者溃疡愈合质量比较(见表3) 治疗后，中药观察组溃疡愈合质量明显高于西药对照组，两组间差异具有统计学意义(P＝0.007＜0.05)。

表3 两组患者的溃疡愈合质量比较[n(%)]

2.4 两组患者Hp根治情况比较(见表4) 治疗后，中药观察组Hp根治情况明显高于西药对照组，两组间差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组患者Hp根治情况比较[n(%)]

2.5 两组患者不良反应情况比较(见表5) 在治疗过程中，两组患者均未出现严重的不良反应事件。两组患者治疗过程中出现的不良反应停药后均自行恢复，不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表5 两组患者不良反应情况比较[n(%)]

2.6 两组患者治疗前后血清PG水平比较(见表6)治疗前两组患者PG Ⅰ、PG Ⅱ水平间差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者PG Ⅰ、PG Ⅱ水平较治疗前均明显降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)；且中药观察组PG Ⅰ、PG Ⅱ水平均较西药对照组明显降低，两组间差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表6 两组患者治疗前后血清PG水平比较(±s)单位：μg/L

表6 两组患者治疗前后血清PG水平比较(±s)单位：μg/L

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与西药对照组比较，*P＜0.05

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3 讨论

现代医学认为，PU以胃溃疡及十二指肠溃疡最为常见，发病原因主要为黏膜对外界的防御作用与修复作用之间的平衡被打破，打破平衡的原因多为Hp感染、胃酸和胃蛋白酶对胃肠道黏膜的破坏、环境因素、精神因素以及遗传因素等[12]。糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者体内长期高血糖状态易导致神经系统受损进而影响胃肠蠕动功能，也易造成微血管病变导致胃黏膜的血流量急剧下降进而降低黏膜防御功能，在胃酸或PG作用下更易好发溃疡[13]。目前对Hp感染引发的PU大多采取四联疗法以根除Hp，随着四联疗法中H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂及抗Hp药的应用，溃疡能够迅速愈合，但居高不下的复发率及不良反应又为临床治疗PU提出了新的问题。

黄芪建中汤源于《金匮要略》，方中黄芪、大枣、甘草补脾益气，桂枝、生姜温阳散寒，白芍生津敛阴，胶饴缓急止痛，临床应用上对于DM消化功能障碍疗效显著[14-16]。本研究中加用天花粉、生地、黄连以滋阴润燥、生津止渴，全方共奏调和脾胃、温中补虚、生津止渴、缓急止痛之功。现代研究亦证实，黄芪建中汤可通过调节PU患者的前列腺素、生长抑素、胃泌素、表皮生长因子、超氧化物歧化酶等水平以修复黏膜损伤，促进溃疡愈合[17-18]。本研究结果表明，加味黄芪建中汤联合四联疗法能够明显控制T2DM合并PU患者的血糖水平，显著提升溃疡愈合情况及Hp根治情况，且无明显不良反应，提示加味黄芪建中汤可能通过影响患者血糖代谢以达到辅助四联疗法根除Hp，修复溃疡的作用，值得未来进一步研究。

血清PG水平能够有效反映人体胃黏膜状态，是目前临床诊断胃部疾病的主要观察指标。研究显示，PGⅠ、PGⅡ水平升高是导致胃溃疡发生发展的原因之一，其机制可能为胃酸分泌过多，PG Ⅰ、PG Ⅱ通过破坏胃壁上蛋白质致使胃黏膜受损[19]。因此，检测PU患者血清PG水平变化可初步评估患者病情、提高临床诊断效率，又可为患者预后恢复情况提供依据[20]。本研究结果表明，加味黄芪建中汤联合四联疗法能够明显降低T2DM合并PU患者的血清PGⅠ、PGⅡ水平，促进溃疡愈合。

综上所述，加味黄芪建中汤联合四联疗法可明显控制T2DM合并PU患者的血糖情况，降低血清PG Ⅰ、PG Ⅱ水平，更好的达到根除Hp、促进溃疡愈合的目的，且无明显不良反应，临床疗效显著，值得临床进一步研究推广以及应用，为中医药治疗T2DM合并消化性溃疡提供理论依据。