血清降钙素原和尿液内毒素检测对CAUTI抗菌药物治疗的指导作用

卢秀芬，贺志军，刘绮婷，冯仲信，马 胜

（1.佛山市顺德区勒流医院院感科，广东 佛山 528322；2.南方医科大学顺德医院检验科，广东 佛山 528300；3.佛山市顺德区勒流医院泌尿外科，广东 佛山 528322；4.佛山市顺德区勒流医院检验科，广东 佛山 528322

留置导尿管伴随性感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是医院感染中最常见的泌尿系统感染之一，往往在患者留置导尿管后48 h内集中发生[1]。有研究结果显示，约有2/3的重病监护病房患者和2/5的普通患者会在医疗诊治过程中使用留置导尿管[2-3]。美国的各大医疗机构中，尿路感染占据医院感染的比例超过80.5%[4]。在我国，因泌尿系统感染而引发的医院感染居所有医院感染的第2位，其中部分感染患者因留置导尿管的时间过长而继发血流感染[2]。因大剂量或盲目使用抗菌药物可能会导致菌群失调，同时由于大量杀灭细菌，尤其是革兰阴性（G-）菌，包括病原菌和定植菌，导致细菌内毒素被大量释放入血，引起患者严重的内毒素血症[1]。此类患者需在对症处理的基础上小剂量、控制性使用抗菌药物[5]。21世纪初，美国卫生和人类服务部对CAUTI的控制目标提出了新的要求[6]。在医院感染原有防控系统和经验的基础上，不断摸索抗菌药物的临床使用方法，有助于促进医院感染防控技术的快速发展。为此，本研究拟分析血清降钙素原（procalcitonin，PCT）和尿液内毒素水平对CAUTI治疗的指导作用。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2016年2月—2017年10月佛山市顺德区勒流医院收治的CAUTI确诊患者180例，其中男121例、女59例，年龄29～55岁。CAUTI的诊断符合美国疾病预防控制中心制定的《医院获得性尿路感染诊断标准》[7]。所有患者均因原发疾病恶化而初次就诊，治疗过程中需要强制性留置导尿管。患者所有临床资料完整且真实。排除合并其他泌尿系统感染、近期使用过抗菌药物或免疫抑制剂、白细胞计数严重偏离参考区间（>10×109/L或<4×109/L）、有细胞核左移现象的患者[7-9]。本研究经佛山市顺德区勒流医院医学伦理委员会批准（伦理编号：201601），患者对研究方案及研究内容均充分了解，并签署知情同意书。

1.2 分组及治疗方法

根据患者PCT和尿液内毒素水平决定是否使用抗菌药物及抗菌药物的种类，具体分为3组，每组均为60例患者。（1）不使用抗菌药物组：患者血清PCT<0.25 g/L时不给予抗菌药物治疗；（2）抗G-菌抗菌药物组：患者血清PCT≥0.25 g/L、尿液内毒素≥50.0 g/L[10]；（3）抗革兰阳性（G+）菌抗菌药物组：患者血清PCT≥0.25 g/L，尿液内毒素<50.0 g/L[11]。

1.3 调查内容

1.3.1 基本情况 对患者的基本情况进行调查，包括性别、原发疾病、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、病程和导尿管留置时间。

1.3.2 治疗前后细菌检出情况 患者留取中段尿样本之前先使用肥皂水及新洁尔灭液清洗会阴部，而后自然排尿，弃去前段，留取中段约10 mL的尿液，置于无菌容器中（大约1/3杯），尽快送检。对中段尿样本进行细菌培养，严格按照《全国临床检验操作规程》（第4版）进行操作。采用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统（法国生物梅里埃公司）进行细菌鉴定和体外药物敏感性试验。

1.3.3 院内感染及治疗情况 院内感染指标包括院内感染情况、抗菌药物使用时间、抗菌药物累积用量、院内感染控制时间和住院时间。

1.3.4 尿路感染相关检测指标 检测指标包括血液白细胞（white blood cell，WBC）计数和血清PCT、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、视黄醇结合蛋白（retinol-binding protein，RBP）、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（N-acetylbeta-D-glucosaminidase，NAG）、转铁蛋白（transferrin，Tf）以及尿液WBC计数、内毒素、微量白蛋白（microalbumin，mAlb）。血液和尿液WBC采用BM830全自动血液分析仪（北京宝林曼阳光科技有限公司）及配套试剂检测。NAG采用6-甲基-2-硫代吡啶底物法检测，mAlb、CRP均采用免疫比浊法检测，RBP采用乳胶免疫比浊法检测，试剂盒均购自宁波美康生物科技有限公司，检测仪器均为ARCHITECT c16000全自动生化分析仪（美国雅培公司）。Tf采用iModules全自动免疫分析流水线（深圳市亚辉龙生物科技股份有限公司）及配套试剂（免疫散射比浊法）检测，PCT采用PYLON 3D全自动免疫分析仪[星童医疗技术（上海）有限公司]及配套试剂（酶联免疫荧光法）检测，内毒素采用MB-80型微生物快速动态检测系统（北京金山川公司）及配套试剂（动态光度法）检测。

1.3.5 尿路刺激征 记录患者治疗后尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）的发生情况和发生频率[12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。呈正态分布的数据以±s表示，2个组之间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，对不符合要求的计数资料采用Fisher确切概率法对所得概率进行校正。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不使用抗菌药物组、抗G-菌抗菌药物组和抗G+菌抗菌药物组之间基本情况的比较

不使用抗菌药物组、抗G-菌抗菌药物组和抗G+菌抗菌药物组之间原发疾病比例差异有统计学意义（P<0.05），性别、年龄、BMI、病程和导尿管留置时间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 不使用抗菌药物组、抗G-菌抗菌药物组和抗G+菌抗菌药物组之间基本情况的比较

2.2 不使用抗菌药物组、抗G-菌抗菌药物组和抗G+菌抗菌药物组院内感染及治疗情况的比较

抗G-菌抗菌药物组、抗G+菌抗菌药物组的抗菌药物使用时间、抗菌药物累积用量、院内感染控制时间和住院时间均显著高于不使用抗菌药物组（P<0.001）。

表2 不使用抗菌药物组、抗G-菌抗菌药物组和抗G+菌抗菌药物组院内感染及治疗情况的比较

2.3 不使用抗菌药物组、抗G-菌抗菌药物组和抗G+菌抗菌药物组不同细菌的检出率比较

检出细菌包括鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、洋葱伯克霍尔德菌、屎肠球菌和表皮葡萄球菌。不使用抗菌药物组、抗G-菌抗菌药物组和抗G+菌抗菌药物组之间不同细菌的检出率差异无统计学意义（P>0.05）。抗G-菌抗菌药物组和抗G+菌抗菌药物组治疗后不同细菌耐药株的检出率低于不使用抗菌药物组（P<0.05）。见表3。

2.4 不使用抗菌药物组、抗G-菌抗菌药物组和抗G+菌抗菌药物组CAUTI相关检验指标的比较

不使用抗菌药物组、抗G-菌抗菌药物组和抗G+菌抗菌药物组CAUTI相关检验指标差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表3 不使用抗菌药物组、抗G-菌抗菌药物组和抗G+菌抗菌药物组不同细菌的检出率比较 （%）

表4 不使用抗菌药物组、抗G-菌抗菌药物组和抗G+菌抗菌药物组CAUTI相关检验指标的比较

2.5 不使用抗菌药物组、抗G-菌抗菌药物组和抗G+菌抗菌药物组治疗后尿路刺激征的比较

不使用抗菌药物组、抗G-菌抗菌药物组和抗G+菌抗菌药物组治疗后尿路刺激征各项指标（尿频、尿急和尿痛）差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 不使用抗菌药物组、抗G-菌抗菌药物组及抗G+菌抗菌药物组治疗后尿路刺激征的比较 例（%）

3 讨论

PCT作为没有激素活性的糖蛋白，在体内和体外的性质均较为稳定[13]。当泌尿系统发生感染时，PCT等次级炎症因子可进一步放大或加重机体对感染作出的应激反应和抗炎反应，因此其水平高低反映了患者病情的严重程度[14]。内毒素是G-菌的细胞壁成分，主要成分为脂多糖，由多糖O抗原、类脂A和核心多糖组成，参与机体内炎症介质的诱发和释放，以及凝血和纤溶过程，还能刺激人体的多种受体，导致患者出现微循环障碍[15]。因此，内毒素是触发局部或全身炎症反应的重要启动因子，其水平高低可以用于G-菌感染的诊断、监测和评估。有研究结果显示，血清PCT和内毒素可用于脓毒症或感染患者的辅助诊断和鉴别诊断[16]。

由于留置导尿管引发的泌尿系统感染控制和治疗难度较大，对患者泌尿系统局部和全身健康状况的影响较大，因此CAUTI逐渐受到临床的重视。有针对性地使用抗菌药物有助于对CAUTI病情的控制，降低由感染导致的脓毒症、脓毒症休克或多器官功能障碍综合征的发生率[17]。抗菌药物的使用时间和剂量可以直接反映抗菌效果，院内感染控制时间和住院时间可反映患者的治疗效果[18]。本研究结果显示，抗G-菌抗菌药物组、抗G+菌抗菌药物组的抗菌药物使用时间、抗菌药物累积用量、院内感染控制时间和住院时间均显著高于不使用抗菌药物组，与文献报道[19]基本一致。因此，根据血清PCT和尿液内毒素水平可以较准确地预测患者感染的严重程度，帮助临床制定不同的抗感染方案，合理进行经验性抗感染治疗，避免因抗菌药物滥用而产生耐药菌或发生多重感染[20]。本研究结果还显示，抗G-菌抗菌药物组和抗G+菌抗菌药物组治疗后不同细菌耐药株的检出率低于不使用抗菌药物组，与文献报道[21]基本一致。说明有针对性地使用抗菌药物有利于医院感染的控制，更有利于耐药菌株的预防。另外，3组CAUTI相关检验指标差异均无统计学意义（P>0.05），说明3组的疗效基本一致，但由于本研究检测指标相对较少，3组之间其他指标是否存在差异还需要进一步研究。

综上所述，血清PCT结合尿液内毒素水平可用于留置尿管患者抗菌药物经验用药的指导，有助于减少抗菌药物使用剂量，缩短使用时间，更好地控制医院感染及抗菌药物耐药情况的发生。