焦虑、抑郁及睡眠障碍与胃食管反流病的相关研究

里提甫江·买买提艾力 买买提·依斯热依力 阿巴伯克力·乌斯曼穆叶赛·尼加提 李楠 王萍 克力木·阿不都热依木2，

前 言

胃食管腔因过度接触（或暴露于）胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病称为胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）［1］。GERD及其并发症的发生是多因素的，其相关机制仍尚未清楚。有研究表明，焦虑和抑郁等心理因素增加GERD发生的重要风险因素，同时会导致GERD症状的加重［2］。大部分GERD患者均存在夜间反流、烧心等症状，从而容易导致夜间睡眠障碍。近年来，研究结果表明，GERD与睡眠障碍相互影响［3］。GERD可导致睡眠障碍，睡眠障碍同样影响GERD的发病及其诊疗。本研究对GERD患者分析精神心理状况，探讨焦虑、抑郁及睡眠障碍与GERD发病的间的关系，为GERD的临床合理诊治提供参考依据。

资料与方法

一、资料

选取2017年12月至2018年6月间在新疆维吾尔自治区人民医院住院收治的40例GERD患者。所有研究对象均要求无上消化道手术史，并要求签署知情同意文件。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）最近1周中存在烧心、反流、非心源性胸痛（既往无心脏疾病相关病史），反酸反流相关症状至少其中之一；（2）就诊前1周内未服用过任何止酸药物或胃动力药；（3）18～70岁之间；（4）无本研究药物禁忌证；（5）有小学及以上文化学历，能独立完成量表填写。2.排除标准：（1）存在消瘦，呕吐，吞咽困难，出血，体重下降，贫血等报警症状者；（2）有食管，胃十二指肠手术史；（3）食管狭窄，消化性溃疡，食管腺癌，Barrett食管及胃肿瘤者；（4）胃镜检查禁忌证或不愿意接受胃镜检查者；（5）不愿意接受食管24 h pH监测的患者；（6）有严重内科疾病及意识障碍的患者；（7）孕妇及哺乳期妇。

三、分组

根据临床表现，GERDQ问卷调查评分及消化道内镜等检查，将患者分为非糜烂性反流病（non‐erosive reflux disease，NERD），糜烂性食管炎（reflux esophagitis，RE）。

四、NERD和RE的判定标准

五、问卷调查

所有患者于就诊当天在消化科及微创外科医师的指导下认真、完整地填写一般资料并完成GerdQ量表。同时采用汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA）及汉密尔顿评抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）及匹茨堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality index scale，PSQI）等他评量表完成问卷调查，并在临床心理科医师的指导下进行心理评估。问卷调查回收率（%）=回收问卷/发放问卷×100。

（1）GerdQ问卷：GerdQ量表共包括烧心、烧灼感、反流、上腹痛、恶心、睡眠障碍、是否在医师处方外额外使用非处方药等6项内容，要求患者回忆过去7天内各种症状发生的频率，并按0～3分进行评分。

（2）HAMA调查：测评项目焦虑共14项，包括焦虑心境、紧张、害怕、失眠、认知功能、抑郁心境、躯体性焦虑感觉系统、躯体性焦虑肌肉系统、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、生殖系统症状、植物神经系统症状、会谈时行为表现。焦虑状态判定标准：7分以下者为无，7～14分者为轻度，15～21分者为中度，22～29分者为重度，＞29分者为严重。

（3）HAMD量表：测评项目共包括抑郁情绪、有罪感、自杀、入睡困难、睡眠不深、早醒、工作和兴趣、迟缓、激越、精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、全身症状、性症状、疑病、体质量减轻、自知力等17项。抑郁状态判定标准为7分以下无，7～17分者为轻度，18～24分者为轻中度，＞24分者为重度。

（4）PSQI量表：由19个自评问题和5个他评问题组成。本调查对其中18个自评问题评分（按常规其他问题不参与评分）。18个自评问题构成7个因子，每个因子按0～3等级记分。各因子累积得分≥8分视为睡眠障碍。

六、统计学分析方法

采用SPSS20.0统计学软件对数据进行数据处理。计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用独立t检验；两样本构成比的比较用χ2检验，多个样本均数的比较用单因素方差分析，计数资料以%表示，两组间相关性分析采用Pearson相关性分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、纳入患者的一般情况

两组患者性别的比较，差异无统计学意义（χ2=0.004，P＞0.05）。两组患者平均年龄和身体质量指数的比较，差异均无统计学意义（t=-1.351，-1.236；P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

二、两组患者GERD问卷调查的比较

两组患者GerdQ评分在3～7分、8～10分、11～14分以及15～18分间的比较，差异无统计学意义（χ2=0.137，P＞0.05），见表2。

表2 两组GERD‐Q评分比较［n（%）］

三、两组患者HAMA量表结果的比较

两组患者HAMA量表结果显示，NERD组合患者的并焦虑情况明显高于RE组。两组HAMA量表结果在7～14分和15～21分者的比较，差异无统计学意义（χ2=3.616，0.625；P＞0.05）；＞21分者的比较，差异有统计学意义（χ2=5.529，P＞0.05），见表3。

表3 两组患者焦虑状态分布的比较［n（%）］

四、两组患者HAMD量表结果的比较

两组患者HAMD量表结果显示，NERD组合并抑郁情况明显高于RE组。两组患者HAMD量表在＜7分和8～17分者的比较，差异无统计学意义（χ2=2.236，1.333；P＞0.05）；18～24分者的比较，差异有统计学意义（χ2=5.402，P＜0.05），见表4。

表4 各组患者抑郁状态分布的比较［n（%）］

五、两组患者PSQI量表结果的比较

两组患者PSQI量表结果显示，NERD组合并睡眠障碍情况明显高于RE组。两组患者PSQI量表结果在0～8分和9～15分者的比较，差异无统计学意义（χ2=0.174，3.086；P＞0.05）。16～21分者，的比较，差异有统计学意义（χ2=6.198，P＜0.05），见表5。

表5 各组患者睡眠障碍状态分布的比较［n（%）］

六、相关性分析

GerdQ积分相关分析显示，焦虑、抑郁状态、睡眠障碍与症状严重程度呈正相关，且差异有统计学意义（r=0.376，0.237，0.281；P＜0.05），见表6。

表6 GERD患者焦虑抑郁状态、睡眠障碍与症状严重程度的相关分析

讨 论

既往认为GERD的进展是由NERD发展为RE，进而演变成Barrett食管的递进性疾病。近来有越来越多的研究者提出，NERD、RE和Barrett食管属于病情转归过程中的三种独立疾病，而非GERD的三种不同发展阶段［4‐5］。GERD的发病因素较多，其发病机制尚不明确，因而导致各种诊治方法及其疗效并不确切。一直以来GERD被认为与胃酸侵蚀食管粘膜引起的化学性损伤有关［6］。目前临床上，酸反流所致症状的主要药物治疗为质子泵抑制剂，但仍有20%～30%的GERD患者用药后疗效不理想［7］。

近年来研究显示，心理因素在GERD的发生发展中有着重要的作用［8］。国外的研究发现，食管反流症状的加重与心理因素有关［9］。临床工作中也发现，RE及NERD患者中有部分存在焦虑、抑郁等心理异常，且部分NERD患者对质子泵抑制剂治疗效果较差［10］。NERD患者的焦虑或抑郁状态与反酸、烧心、胸骨后疼痛等症状密切相关，焦虑抑郁状态与反酸、烧心、胸骨后疼痛症状之间可能存在因果关系［11］。目前，业界认为各种应激状态、精神心理异常等不良因素均与烧心，反酸，反流症状密切相关。研究显示，心理异常和神经质是NERD的危险因素，但不能预测消化道内镜下食管黏膜出现炎症损伤［12］。

精神心理异常与NERD相互影响，形成恶性循环。反流症状的困扰让患者容易产生焦虑和或抑郁情绪，精神心理出现异常，可能引发或进一步加重反流症状，精神心理异常在其发病机制中发挥着重要的作用［13‐15］。在焦虑、抑郁等精神心理异常状态下，感知症状将异常放大或食管下段括约肌松弛被自主神经应激反应再次诱发，导致酸反流加重，即为心身疾病的躯体表现形式［16］。因此，治疗GERD除抑制胃酸分泌、促进胃排空、减少胃食管反流等治疗酸碱反流，还需采用抗焦虑抑郁药物解决患者潜在的精神心理异常。

焦虑抑郁状态与GERD症状的严重程度呈正相关，可能是两者相互影响，互为因果，长期症状困扰可能导致患者出现焦虑抑郁状态，而焦虑抑郁状态也可能加重患者的症状感知［17］。研究显示，睡眠障碍与GERD症状的严重程度也有相关。国外学者认为，睡眠剥夺可降低食管的疼痛阈值，增加食管酸感知的频率及严重程度，揭示了睡眠障碍影响GERD症状的可能机制［18］。在临床上，GERD患者心理学因素方面如焦虑，抑郁躯体化等心理指标上明显异常。国外学者发现在101例有烧心症状的患者中症状与酸反流不相关组的焦虑，抑郁评分明显高于症状与酸反流相关组［19］。此外，研究发现，NERD患者中大多数存在非酸或弱酸反流，33%～50%的NERD患者食管酸暴露正常，患者的症状可能是由非酸反流因素引发，也可能是患者对酸敏感性增高，从而导致抑酸治疗效果不佳［20］。

综上所述，NERD组合并焦虑情况、抑郁情况睡眠障碍情况明显高于RE组；且焦虑、抑郁状态、睡眠障碍与GERD症状的严重程度呈正相关，提示NERD患者较RE患者有更明显的焦虑、抑郁以及睡眠障碍倾向。本研究中的不足之处是纳入病例数较少，未设置随机对照处理，可能存在选择性偏倚，仍需大样本随机对照研究来验证精神心理疾病与GERD发病的临床关系及其相关机制。