快速康复理念在全腹腔镜下食管裂孔疝修补术患者围术期护理中的临床价值研究

赵叶 马建惠

食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常见，达90%以上，属于消化内科疾病。食管裂孔疝患者的临床表现不明显，无症状或症状轻微，且其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。食管裂孔疝和反流性食管炎可同时或分别存在。该病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多。在一般人群普查中发病率为0.52%，而在有可疑食管裂孔疝症状者的常规胃肠X线钡餐检查中，食管裂孔滑疝的检出率为11.8%。近年来，在X线检查时采用特殊体位加压法，其检出率可达80%。全腹腔镜食管裂孔疝修补术是临床常用的手术方法。在腹腔镜的作用下，食管裂孔疝患者的治疗效果显著提高。有研究表明，考虑到手术会促使患者在手术过程中产生不同程度的应激反应，易引起术后并发症［1］。为充分保证手术治疗的综合效果，应更加重视围手术期的护理工作，如对此类患者的治疗逐渐采用快速康复的理念。本研究主要分析该护理模式的具体效果。

资料与方法

一、一般资料

选取2017年7月至2018年10月于新疆维吾尔自治区人民医院收治的食管裂孔疝90例患者。所有患者均行腹腔镜食管裂孔疝修补术，并按照随机数字表法将其分为实验组和对照组，每组各45例。实验组给予快速康复理念护理，对照组给予常规护理模式。对照组男性24例，女性21例；年龄34～68岁，平均年龄（48.23±1.88）。观察组男性23例，女性22例；年龄35～69岁，平均年龄（50.09±1.84）。基本资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）18～80岁；（2）胃食管反流病经食管酸测压和钡餐造影检查确诊，反流指数＞12.5。

2.排除标准：（1）合并严重心、肺功能疾患，严重肝、肾功能不全、严重糖尿病者；（2）不能配合完成全部检查者。

三、护理方法

本研究中，对照组在手术过程中的各方面护理操作均按照常规模式进行。密切观察患者康复过程中生活指标的变化，告知患者康复过程中的注意事项；观察组需要按照快速康复的理念开展各方面的护理工作。

1.快速康复护理队伍建设：为保证快速康复护理工作的有效性，首先要组建护理队伍。护理团队由具有2年以上护理经验的高年资人员组成。在进行护理干预前，需要引导患者认识到自身护理工作的重要性，并在开展快速康复护理工作时注意各个环节的质量。

2.术前干预：入院后，护士与患者进行高效沟通，了解患者病情，并告知患者有关该病的病因、临床表现、治疗方法及治疗过程中的禁忌症与突发症状。同时，为了让患者快速了解医院，消除不适感，还需向患者详细介绍医院的情况。护士还需要主动回答有关治疗和生活等方面问题，以便更好地使患者了解自己的症状和治疗方案［2-3］。同时，建议患者术前饮食易消化、清淡、富含蛋白质和维生素，告知患者需要提高免疫力和整体健康。此外，指导排便困难的患者服用乳果糖辅助治疗，使其大便通畅。

3.手术当日护理：手术前约2 h，通过胃管将葡萄糖水注入患者胃内，并密切监测患者的各生命指标变化，如有异常应立即通知医师［4］。术中静脉给药时，应将药物加热至体温。手术过程中应使用温暖的床垫，将手术过程中的温度稳定在36.5℃左右。此外，术中静脉剂量应严格控制在1500 ml内。

4.术后护理：术后疼痛干预是该类患者康复过程中的重要组成部分。术后护理需要及时评估患者的疼痛程度。如若疼痛水平仍在患者的耐受范围内，转移可能会改善患者的疼痛水平。如果疼痛程度超过患者的耐受性，应给予镇痛药［5-6］。此外，术后应控制起床时间，起床时间控制在10 min左右，并建议患者增加活动量。在护理过程中，在与患者沟通的过程中，护士需要给予患者有效的鼓励，让患者对康复充满信心［7-8］。为了帮助术后恢复，术后次日夹住胃管，指导Grapetalk溶液（浓度5%）每次使用约20 ml，以缩短恢复时间。

5.引流管护理：根据实际情况，引导需要的患者放置引流管（胃肠减压管、腹腔引流管等），以便后续恢复。在护理过程中，各种引流管都需要重点保护，以免导管受压和弯曲。护理人员需要详细记录引流的每个环节［9-10］。液体用完后应立即撤换。

6.饮食指导：在手术后第一天需辅助使用水溶性造影剂，对患者胃部以及食管进行造影检查，评估患者是否存在有食管瘘以及修补渗漏的情况。在确保无异常的情况下，指导患者使用清淡类流体食物，且在术后次日开展全流饮食，并于开始阶段时指导患者少食多餐，避食过甜、过生硬等类食物［11-12］。

四、观察指标

记录观察两组患者的住院时间、肛门排气时间、胃管拔出时间、首次进食时间、护理满意度以及并发症。

五、统计学分析方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理。计数资料以百分比表示，采用卡方检验进行比较；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者手术期间各时间指标分析的比较

观察组患者住院时间、肛门排气时间、胃管拔出时间、首次进食时间分别为（5.34±1.05）d、（26.83±1.21） h、（18.43±1.42） h、（29.82±1.78）h。对照组的各时间分别为（7.98±1.13）d、（20.71±1.43） h、（27.84±1.37） h、（21.23±1.26）h。观察组的各时间均优于对照组，且两组比较的差异有统计学意义（t=5.021，6.728，11.054，9.475；P＜0.05）。（见表1）。

表1 两组患者手术期间各指标的比较（±s）

表1 两组患者手术期间各指标的比较（±s）

组别观察组对照组例数45 45 t P住院时间（d）5.34±1.05 7.98±1.13 5.021＜0.05肛门排气时间（h）26.83±1.21 20.71±1.43 6.728＜0.05胃管拔出时间（h）18.43±1.42 27.84±1.37 11.054＜0.05首次进食时间（h）29.82±1.78 21.23±1.26 9.475＜0.05

二、两组患者护理满意度的比较

观察组患者对护理满意度为95.55%（43/45），两组患者对护理满意度的比较差异有统计学意义（χ2=12.83，P＜0.05）。（见表2）。

三、两组患者并发症情况的比较

对照组在恢复期间共计710例存在并发症，23例尿潴留、24例便秘、1例下肢深静脉血栓2例肺部感染；观察组在恢复中共计3例存在并发症；其中2例为便秘，1例为尿潴留，两组的比较差异有统计学意义（χ2=4.406，P＜0.05）。

讨 论

食管裂孔疝在中老年群体中一直保持有较高的发生率，将对患者的日常生活以及健康均造成较大影响。手术治疗为处理该症最为直接且有效的方式。既往手术使用腹部手术或胸部手术形式，对患者造成的创伤较大，不利于患者术后恢复［13］。

全腹腔镜下食管裂孔疝修补术已经逐步在临床得到广泛推行，该治疗模式的损伤小，可缩短患者的术后恢复时间。为帮助患者尽快恢复，与护理工作配合使用将更有效。快速康复理念已经逐步在临床得到推行，该护理管理模式最早用于直肠内科。目前，基于其帮助患者肠道功能恢复层面的优势，已经成为内科护理工作中最为主要的护理模式［14］。食管裂孔疝修补术患者，对于患者消化道存在有不同程度的损伤，快速康复理念同样存在有极高的适用性。

快速康复的概念遵循减少创伤、促进愈合和维持生理功能的手术理念。帮助患者减少术后疼痛，减少并发症，有效地缩短住院时间，节约费用。使护理逐渐从单一的疾病护理转变为集预防、治疗、康复于一体的综合护理模式。同时，护理模式的转变也促使护理人员从原来的被动护理逐渐转变为主动的综合护理。然而，快速康复在胸外科领域的应用仍较少，因此探索在快速康复护理理念下食管裂孔疝患者的恢复情况十分有必要。

快速康复理念的术前工作重点是对患者的心理护理。通过术前视频教育，患者可以更直观、清晰地了解自己的疾病操作方法、手术流程、术后康复锻炼、术后饮食护理等，针对性的术前护理可以缓解患者的焦虑。保持平常心迎接手术的到来，促进术后康复。本研究中观察组住院时间、肛门排气时间、胃管拔除时间、首次进餐时间均短于对照组（P＜0.05）。此外，快速康复护理较传统护理理念不同点在于患者与护士配合加快康复，还可以大大提高术后康复的依从性。本研究观察组患者的护理满意度显着高于对照组（P＜0.05）。有研究表明，患者下床活动的次数和量不应使患者感到疲倦。适当地鼓励患者尽快下床活动，可以降低并发症的发生率，改善预后。具体表现如下：（1）促进肠道蠕动，早期排气，减少便秘的发生。患者体位的变化可引起患者胃肠道不同程度的反射，从而有效地促进患者肠道排出，排泄肠内容物；（2）降低肺部感染概率。术后早期下床活动可增加肺活量，防止肺不张。此外，合理的活动内容可以帮助排出患者肺部的分泌物，从而减少感染的机会；（3）预防下肢静脉血栓的发生。对于腹腔镜手术的患者，术后常见的并发症是下肢静脉血栓，主要是手术过程中人工气腹引起腹压升高所致。高于静脉回流的压力使血流动力学改变，阻碍血流，促进静脉血栓形成。患者早期活动可有效地促进血液循环，有效地预防术后血栓形成。本研究中观察组并发症发生率显着低于对照组（P＜0.05）。表明快速康复理念可以显著改善患者的预后。

综上所述，快速康复理念体现以患者为中心，有效性与安全性已初步证明。与传统模式相比，患者术后功能康复较快，满意度提升，并发症减轻，住院时间缩短，达到快速康复的目的。