儿童肱骨近端骨折内固定疗效及预后影响因素

常青锋，张海洋，申林

儿童肱骨近端骨折为肩关节周围骨折，大多数属于轻微骨折，通过非手术治疗即可恢复肢体功能[1]。移位的不稳定性骨折则需要手术治疗，切开复位克氏针内固定和髓内钉内固定是常见的两种术式[2-3]。本研究对收治的56例儿童肱骨近端骨折患者的临床资料进行回顾性分析，比较两种内固定术式的疗效，探究预后影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄3～14岁；②根据影像学资料及临床表现确诊为肱骨近端骨折；③Neer分型[4]为二、三部分骨折；④采用切开复位克氏针内固定或髓内钉内固定治疗；⑤患儿意识清晰，精神状态良好；⑥随访资料完整。排除标准：①合并病理性骨折；②合并肱骨其他部位骨折；③有既往手术史；④合并心脑血管疾病及肝肾功能受损者。

将2017年12月至2018年12月安阳市妇幼保健院收治的符合病例选择标准的56例肱骨近端骨折患儿纳入研究，所有患儿均在受伤1周内入院。根据内固定方式的不同，分为克氏针组和髓内钉组（n=28），施行切开复位克氏针内固定的患儿分入克氏针组，采用髓内钉内固定的患儿分入髓内钉组。骨折均未波及解剖颈且均为闭合性骨折。患儿家属均签署知情同意书。两组年龄、性别、骨折分型、受伤至手术时间、损伤侧别、伤因等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 克氏针组 采用全身麻醉，患儿取仰卧位，于患肢前内侧作一切口，从三角肌与胸大肌间隙进入，到达肱骨骨折断端，牵引复位后从肱骨头向骨折远端部位打入2枚或3枚克氏针，C型臂X线机透视确认固定位置无误，针尾留于皮外。术后8周经X线检查骨折部位有连续性骨痂形成后方可拔针。

1.2.2 髓内钉组 采用全身麻醉，患儿取仰卧位，患肢沿外侧伸展，行外旋位牵引，在C型臂X线机透视下对骨折断端进行闭合复位。于患肢肱骨内外侧髁上方1 cm处作一纵向切口，逐层分离肌肉和软组织，于内外侧髁上方1.5 cm处以开口锥钻洞，沿肱骨头髓腔方向逆行打入2枚C形弹性髓内针，透视下确定固定位置良好，剪除针尾多余部分后埋于皮下。术后复查X线片见骨折端有连续骨小梁形成后即可取出弹性髓内针。对于合并大结节骨折的肱骨近端三部分骨折，闭合复位大结节后予以经皮克氏针固定。

表1 两组肱骨近端骨折患儿一般资料比较（n=28）

1.2.3 术后处理及康复锻炼 常规应用抗生素预防感染，术后2～3 d拔除引流管，采用石膏或支具进行外固定，待骨折愈合、去除外固定后逐步行患肢康复训炼。

1.3 疗效指标

记录两组手术时间、住院时间、切口长度、术中出血量和骨折愈合时间，观察随访期间并发症发生情况，评估末次随访时肩关节Constant评分[5]、视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分[6]和肩关节活动度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料以例或率表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，对年龄、性别、受伤至手术时间、骨折分型、切口长度、术中出血量等因素与术后Constant评分的关系进行logistic回归分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

如表2所示，两组手术时间、住院时间及骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；髓内钉组切口长度、术中出血量均小于克氏针组（P＜0.05）。

随访时间12～14个月，平均随访时间（13.5±0.8）个月。术后12个月X线片示所有患儿均获骨性愈合。末次随访时髓内钉组VAS评分低于克氏针组，各方向肩关节活动度均高于克氏针组（P＜0.05）；两组Constant评分相似（P＞0.05），见表2。随访期间克氏针组2例切口感染，6例克氏针松动、退针，观察组1例臂丛神经损伤，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（-，P=0.025）。

Logistic回归分析结果显示，术后Constant评分与患儿年龄、受伤至手术时间、骨折分型、切口长度、术中出血量具有相关性（P＜0.05），与性别无关（P＞0.05），提示年龄、伤程、骨折分型、切口长度、术中出血量是儿童肱骨近端骨折内固定手术预后的影响因素，见表3，4。

表2 两组肱骨近端骨折患儿手术及疗效指标比较（±s，n=28）

表2 两组肱骨近端骨折患儿手术及疗效指标比较（±s，n=28）

注：VAS：视觉模拟量表

组别 手术时间/min 切口长度/cm 术中出血量/mL 骨折愈合时间/周住院时间/d 末次随访VAS评分/分末次随访Constant评分/分克氏针组髓内钉组t值P值77.8±10.5 76.5±12.1 0.432 0.674 6.9±3.3 4.8±2.1 2.841 0.013 55.7±2.9 24.1±4.1 33.304＜0.001 8.1±1.3 7.9±1.3 0.582 0.572 11.4±3.5 10.1±3.3 1.434 0.165 2.8±0.7 1.7±0.6 6.314 0.002 95.5±5.7 96.8±6.5 3.081 0.318末次随访肩关节活动度/°前屈上举142.3±11.8 149.7±12.3 2.304 0.034体侧外旋31.2±4.5 39.5±3.9 7.382＜0.001外展外旋20.2±4.8 28.9±5.1 6.574＜0.001

表3 儿童肱骨近端骨折预后单因素Logistic回归分析

表4 儿童肱骨近端骨折预后多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 儿童肱骨近端骨折的治疗

对于骨骼发育尚不成熟的儿童，Neer一部分骨折经非手术治疗可获得良好的骨骼重塑，但对于二、三部分骨折，治疗不当将导致骨折端延迟愈合、畸形愈合、骨不连、神经损伤等并发症，严重影响功能恢复[7-8]。选择合适的内固定方式可使患儿骨折断端获得坚强稳定的固定，避免复位丢失，利于术后早期功能锻炼[9]。

3.2 两种常用内固定方式的治疗效果

切开复位克氏针内固定和髓内钉内固定是治疗肱骨近端骨折的常用术式。前者操作简单，骨折愈合好，但手术切口较长，出血量较多，克氏针易出现弯曲、松动，甚至退针[9-10]。近年来随着微创理念的盛行，弹性髓内钉内固定受到广泛关注。

弹性髓内钉内固定最初由Ligier等[11]提出，将其用于治疗严重移位的肱骨上段骨折，以期获得稳定的固定效果，同时降低并发症发生率。其治疗优势体现在髓内钉的逆行髓内固定，不需对骨折断端广泛显露，手术切口小，髓内钉沿肱骨干生物力学轴方向插入髓腔，螺钉力臂小，剥离组织少，可有效保护骨折处的血供，骨折愈合快，肩关节僵硬、肌肉萎缩等并发症发生率低[12-14]。尤其是对于儿童肱骨近端骨折而言，髓内钉内固定具有固定稳定、关节功能恢复好、并发症少等优点，是一种安全有效的手术方法[15-17]。

Khan等[18]采用弹性髓内钉治疗27例儿童移位性肱骨近端骨折，平均15.2个月的随访结果显示，患儿肩关节功能恢复良好。Pogorelić等[19]采用弹性髓内钉内固定治疗118例儿童肱骨近端骨折和肱骨干骨折，结果亦证实，该术式可有效缓解疼痛，骨折愈合快，允许术后早期功能锻炼。

一项比较锁定钢板和髓内钉治疗肱骨近端移位骨折疗效差异的Meta分析结果表明，髓内钉内固定组在手术切口、围手术期出血量、手术时间及骨折愈合时间等方面均优于锁定钢板内固定组，但两组Constant评分并无显著性差异[20]。Hutchinson等[21]比较经皮穿针固定与髓内钉内固定治疗儿童肱骨近端骨折的疗效差异，结果显示，两种术式均能获得较好疗效，但后者并发症更少。本研究结果亦显示，髓内钉组较克氏针组手术切口小、术中出血量低、术后并发症少。髓内钉组出现1例臂丛神经损伤，其原因可能与术中牵引力度不当有关。

3.3 预后影响因素

对患者预后疗效的有效预测可帮助术者做出更为精准的治疗决策。骨折分型对于术式选择以及手术疗效预测具有重要意义，骨折损伤越严重的患者，通常骨折愈合时间越长，预后疗效越差[22-23]。年龄也是肱骨近端骨折预后的重要影响因素。胡晓川等[24]对51例成人肱骨近端骨折患者肩关节功能的预后因素进行分析，结果证实，影响肩关节功能的主要预后因素是年龄和骨折类型，年龄越大、骨折程度越严重，则预后越差。Demirhan等[25]对32例患者进行平均35个月的随访研究，通过ROC曲线分析发现，受伤至手术时间与疗效密切相关，复位后出现远侧移位亦将影响预后。

本研究单因素和多因素Logistic回归分析结果显示，术后Constant评分与性别无关，患儿年龄、伤程、骨折分型、切口长度、术中出血量是儿童肱骨近端骨折预后的影响因素。本研究也存在一定的局限性，样本量小，随访时间短，属于回顾性研究，未来将加强随访、积累样本、纳入多个变量进行因素分析，以期为临床选择提供参考。