自制肌瘤螺钻在经阴道子宫肌瘤剔除中的应用

王根生,朱慧芬,韩文晖，张林，许冬娣，祝茹，潘安安

(安徽医科大学附属安庆医院妇产科，安庆 246000)

子宫肌瘤是女性妇科常见的疾病，发病率为20%～30%，在40岁以上女性占50%～60%[1]，长期未治疗有恶性变可能，发现后需积极治疗，治疗方式有药物保守治疗和手术治疗，目前仍主张手术治疗[2]。随着越来越多女性要求保留子宫行子宫肌瘤剔除术，子宫肌瘤剔除手术途径有经腹、腹腔镜式及阴式三种[3]。经阴道子宫肌瘤剔除手术因创伤小、恢复快[4-5]、不损身体美观，深受患者喜欢。但传统经阴道肌瘤剔除手术缺少适宜阴式器械，寻找固定肌瘤困难，难度大，开展受限。本文回顾运用肌瘤螺钻行子宫肌瘤剔除50例患者临床资料，旨在评估肌瘤螺钻在经阴道肌瘤剔除手术中的效果和价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年10月至2019年10月在我院收治的100例子宫肌瘤患者病历资料，按照手术方式分为对照组(50例未使用肌瘤螺钻)，观察组(50例使用肌瘤螺钻，见图1)。观察组年龄范围26～52岁，年龄(41.44±5.39)岁;子宫肌瘤大小(5.88±1.27)cm;肌瘤数目(2.06±0.60)个；既往盆腔手术史9例(18%)。对照组患者年龄范围30～52岁，年龄(41.96±4.64)岁；子宫肌瘤大小(6.22±0.98)cm;肌瘤数目(1.78±0.84)个；既往盆腔手术史7例(14%)。两组年龄、子宫肌瘤大小和数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)有性生活史，子宫活动度大；(2)有手术指征子宫肌瘤，分型属于FIGO分型中Ⅲ—Ⅶ型[6]；(3)术前彩超提示子宫肌瘤单个小于10 cm并明确肌瘤位置、大小和数目。排除标准：(1)排除子宫内膜宫颈病变者；(2)排除合并严重肝肾肺疾病者；(3)排除严重盆腔粘连者。

1.3 方法 所有患者手术均在月经干净1周后进行，由相同的主刀医生及助手完成。肌瘤螺钻由腹腔镜钳芯钢丝改造，全长25 cm。见图1。

图1 自制肌瘤螺钻

观察组：麻醉完成后，患者取膀胱截石位，臀部超出床沿5～10 cm，常规消毒铺巾，导尿，缝吊小阴唇之两侧外阴皮肤，肛门前缝吊纱布，依术前影像资料选择打开穹隆途径，子宫前壁肌瘤从阴道前穹隆进入腹腔，子宫后壁肌瘤从阴道后穹隆进入腹腔。进入腹腔后利用肌瘤螺钻固定牵拉子宫寻找子宫肌瘤，将肌螺瘤钻入肌瘤，向外牵拉子宫肌瘤，围绕肌瘤螺钻剥除肌瘤，大肌瘤可以运用2～3个肌瘤螺钻交替使用分次楔形切除肌瘤，多发子宫肌瘤可以运用2～3个肌瘤螺钻，一个牵拉子宫，另一肌瘤螺钻钻入肌瘤内以阴道拉钩为支点运用“杠杠原理”沿切口入经翻转子宫，剔除全部子宫肌瘤，使用2-0可吸收线将创伤面进行缝合。子宫切口涂抹防止粘连胶，阴道壁切口及腹膜连续缝合，置入T型引流管，术后依据引流情况拔除。

对照组：手术步骤同观察组，术中未使用肌瘤螺钻。

1.4 评价指标 观察手术完成情况，对手术时间、术中出血[按吸出血总量(mL)+所有纱布前后重量差(g)/1.05(g/mL) ]、术后住院天数、术中、术后并发症。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0软件处理数据。计量资料以表示，组间比较行t检验(常规t检验或校正t检验)。 计数资料以例数或率表示，比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组均完成经阴道子宫肌瘤剔除术。对照组有2例手术困难在腹腔镜辅助下完成。观察组手术时间、术中出血、术后住院天数、盆腔引流量均优势对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组术中均无膀胱、肠壁、血管损伤。

表1 两组手术指标比较

3 讨论

3.1 阴式子宫肌瘤剔除术优点及不足 阴式子宫肌瘤剔除术自1951年被首次报道以来，其方式安全可行，早有文章报道[7]。该术式是利用人体自然孔穴完成手术步骤，与经腹子宫肌瘤相比，阴式手术创伤小，恢复快，无腹壁切口瘢痕,对盆腔干扰小[8]，对卵巢功能影响小[9]；与腹腔镜肌瘤剔除相比，阴式手术有触摸感,剔除肌瘤更彻底，且不需要昂贵设备，患者负担更轻[10-11]等优点越来越被妇科医生青睐患者喜欢，但经阴道子宫肌瘤剔除手术一直也有其局限性使其未能广泛开展，其原因有：(1)经阴道手术暴露困难，不能直观手术视野[12];(2)没有适宜经阴道手术专用器械。许多妇科医生因缺少适宜阴式器械畏惧手术艰难，而选择开腹或腹腔镜手术，因此研究一种适合经阴道肌瘤剔除器械尤为必要。

3.2 肌瘤螺钻在经阴道子宫肌瘤剔除术中的优势 任何微创的发展都离不开器械改良和更新，阴式微创手术也是如此。阴式子宫肌瘤剔除手术成功关键快速准确寻找固定住肌瘤，肌瘤螺钻通过改变器械的长度，着力点及拉力三个方面改进了手术关键步骤，降低手术难度。(1)长度不同：传统经阴式子宫肌瘤剔除手术中只有用巾钳、Aills、缝合方法固定子宫及肌瘤，巾钳,Aills长度最高达18 cm，而肌瘤螺钻长25 cm，延伸手术操作区域，对于肌瘤位置高、宫底部肌瘤优势明显。(2)着力点不同：对于肌壁间肌瘤，巾钳,Aills前方与子宫肌层及肌瘤是双孔刺入钳夹，钳夹的子宫肌层与肌瘤同时受力，肌瘤外凸出不明显，不易将子宫肌瘤从肌层中分离，且双刺入孔创面大，出血多；肌瘤螺钻运用单孔螺旋进入子宫肌层至子宫肌瘤，受力点在子宫肌瘤内，牵拉时容易将子宫肌瘤从肌层中分离，且为单孔，创面小，出血少。(3)拉力不同：肌瘤螺钻通过螺纹与子宫肌瘤接触，受力面积大，拉力大，不易撕脱，容易使肌瘤向外牵拉，暴露手术野，分离出子宫肌瘤，降低手术难度。研究通过观察组与对照组临床资料进行分析比较，观察组手术时间，出血量，术后住院天数、盆腔引流量均优于对照组(P<0.05)。观察组手术成功率100%，对照组手术成功率96%，两组术中均无膀胱、肠壁、血管损伤。观察组优势显而易见。

3.3 运用肌瘤螺钻在经阴道子宫肌瘤剔除术中技巧及注意事项 (1)肌瘤螺钻钻入子宫肌瘤时要在看清楚下进行，防止血管、膀胱及肠道损伤，过深易损伤子宫内膜及出血，过浅容易撕脱。(2)固定住肌瘤后，向外牵拉子宫肌瘤，以肌瘤螺钻为中心围绕肌瘤螺钻剔除子宫肌瘤；对于大肌瘤，可以运用2～3个肌瘤螺钻交替使用，采用“啃苹果”方法多次分解肌瘤取出；多发子宫肌瘤也可以运用2～3个肌瘤螺钻，一个牵拉子宫，另一肌瘤螺钻钻入肌瘤内以阴道拉钩为支点运用“杠杠原理”沿切口入经翻转子宫，然后剔除其他部位肌瘤，肌瘤螺钻运用“杠杠原理”可以使子宫快速顺利翻转，翻转的子宫使子宫血管扭转阻断血流，减少剥离面的出血。(3)避免肌瘤螺钻偏入子宫一侧，即致一侧宫角先露，子宫底部偏向一侧导致子宫翻转困难。

4 小结

阴式肌瘤剔除手术微创理念早已深入人心，虽不能完全取代开腹子宫肌瘤剔除手术，但随着阴式手术技巧及器械的不断完善和创新，手术指征也在拓展。阴式肌瘤剔除微创手术具有很好的发展前景，能让患者真正从妇科微创中受益，肌瘤螺钻改进了经阴道子宫肌瘤剔除手术中关键步骤，降低了手术难度，提高了手术成功率及手术质量。