红细胞体积分布宽度对维持性血液透析患者心血管事件预测作用

张梅，孙晓媚，岳英，姜立萍

(首都医科大学附属北京同仁医院肾内科，北京 100730)

维持性血液透析是目前终末期肾病患者肾脏替代治疗的主要手段，心血管疾病(CVD)是维持透析患者的常见并发症及主要死亡原因[1-3]。血液透析患者CVD的传统危险因素包括年龄、 高血压、血脂代谢异常、糖尿病、吸烟、肥胖、缺少活动及CVD家族史等，非传统危险因素包括血流 动力学紊乱、贫血、营养不良、容量负荷增加、钙 磷代谢紊乱、氧化应激、微炎症状态等。

红细胞体积分布宽度(RDW)是全血常规中检测的指标之一，反映了红细胞的体积大小的变异程度。近年来研究发现，RDW与心力衰竭、冠心病等CVD及肾性贫血患者的不良预后相关。另外，RDW与全身炎性反应程度密切相关，这与终末期肾病血液透析患者存在共同的病理生理基础[4]。本研究回顾性分析了血液透析患者心血管事件的发生和RDW、血红蛋白、年龄、性别、总胆固醇、低密度脂蛋白、血磷、血钙及甲状旁腺激素之间的关系。探索RDW和血液透析患者心血管事件发生的相关性，进一步明确RDW在心血管并发症中的诊断意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年4月至2019年3年在我院透析中心行规律血液透析治疗≥3个月，年龄大于18岁的终末期肾病患者，其中男43例，女33例；平均年龄60岁；透析龄4～224月，平均89.14月。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：所有患者均诊断肾衰竭慢性肾脏病5D期;行血液透析治疗≥3个月。排除标准：既往有长期严重心力衰竭不能纠正的;入选前4周内有输血史的。

1.3 研究方法

1.3.1 临床资料 收集患者的一般资料包括：年龄、性别、肾脏原发病、透析充分性评估(Kt/V)、收缩压和舒张压。贫血相关指标：RDW、血红蛋白、血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度。生化指标：血清白蛋白、血钾、血肌酐、血尿酸、二氧化碳结合力。炎性指标：C反应蛋白(CRP)、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、单核细胞绝对值。血脂：总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HCL)。钙磷代谢指标：血磷、血钙及全段甲状旁腺激素。所有患者均于透析前检测以上指标。所有血样品的检测在XN-1000全自动血液分析仪 (sysmex 公司，日本)和UniCel Dxi 800全自动化学发光免疫分析仪(Becman Counter 德国)上完成。

1.3.2 透析相关参数 所有患者接受规律血液透析治疗，9～12 h/周。采用高通量聚砜膜透析器。透析中血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，根据凝血情况应用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.3.3 心血管事件的回顾 具有以下特征的认定为心血管事件：急性心肌梗死、心绞痛、心力衰竭和严重室性心律失常；2名以上医生进行核实，若2名医生意见不一致，有第3位医生进行核实诊断。

2 结果

2.1 基本资料对比 76例纳入研究，年龄(60.0±13.89)岁，女性占43.42%，按照是否发生心血管事件分成两组进行对比。两组患者在在性别、年龄、血清白蛋白、血肌酐、CRP、RDW、血红蛋白、收缩压和B型钠尿肽(BNP)等方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。在是否有糖尿病、透析龄、透析充分性评估、淋巴细胞绝对值、单核细胞绝对值，中性粒细胞绝对值、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油、二氧化碳结合力(CO2CP)、血钾、血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血钙,血磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)，舒张压等方面差异无统计学意义。

2.2 独立影响因素的回归分析 如表2所示，以心血管事件为因变量，以表1中单因素分析有统计学意义的项目作为自变量，进行多因素logistic回归分析。结果显示，收缩压、BNP对数值及RDW是心血管事件的独立危险因素(P<0.05)。从上述指标的OR值可以看出，LogBNP和RDW每增加一个单位心血管事件的风险分别增加1.399和1.093倍，而收缩压增加1 mm Hg,心血管事件的发生风险下降3.5%。RDW对心血管事件具有较好的预测作用。

表1 两组患者一般情况比较

表2 MHD患者心血管事件发生的多因素logistic回归分析

2.3 ROC评价RDW对心血管事件的诊断价值 根据前述多因素分析结果，进一步选择RDW为检验变量，以是否发生心血管事件为状态变量，拟合制作ROC曲线(图1)。结果显示，曲线下面积AUC为0.771，95%CI为0.645～0.897，诊断价值较高。当RDW取值为大于14.4%时，其对心血管事件有最佳诊断，灵敏度61.9%，特异度为88.8%。

图1 RDW对心血管事件诊断作用的ROC曲线

3 讨论

心血管疾病CVD是维持性血液透析MHD患者最常见和最严重的并发症，是影响患者生存的最重要因素[5-6]。HD患者心血管事件死亡风险是同年龄人群的10～20倍[7]。血液透析患者心血管疾病的传统危险因素包括年龄、高血压、血脂代谢异常、糖尿病、吸烟、肥胖、缺少活动及CVD家族史等，非传统危险因素包括血流动力学紊乱、贫血、营养不良、容量负荷增加、钙磷代谢紊乱、氧化应激、微炎症状态等。本研究中，两组患者在性别、年龄、血清白蛋白、血肌酐、RDW、血红蛋白、收缩压、CRP和BNP等方面差异有统计学意义。两组患者存在差异的指标中既包括传统危险因素，又有非传统危险因素。

红细胞分布宽度RDW在既往关于透析患者心血管事件的文献中少有报道。本研究中多元回归相关分析提示，RDW是维持性血液透析患者心血管事件发作的独立危险因素。RDW是血常规检测的指标之一，反映循环中红细胞体积异质性的参数。作为完整的血常规检测指标之一，在既往研究中，它用于鉴别诊断不同类型的贫血[8]。近年研究发现，较高水平的RDW与多种疾病(严重的脓毒症、慢性心力衰竭、冠心病、脑卒中、肺栓塞等)的死亡风险上升有关[9-10]。研究[11]发现RDW可作为冠状动脉疾病相关死亡的强生物标志，RDW的预测价值独立于传统的预测因素(如年龄、性别、收缩压、高血压药物的应用、总胆固醇、高密度脂蛋白、胆固醇、降脂治疗、吸烟和糖尿病等)。在终末期肾病的研究中，RDW与持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者的全因死亡及CVD死亡风险相关，可作为划分CAPD患者死亡风险的有价值指标[12]。国内最新的有关ESRD患者死亡的研究表明，高RDW水平是血透患者全因死亡及心血管疾病死亡的独立危险因素。RDW升高的患者年龄较大，EPO使用剂量较大，CRP、脑钠肽水平较高，残余肾功能、血红蛋白、血清铁、白蛋白及前白蛋白水平较低。RDW水平升高反映不同体积的红细胞数目增加，提示红细胞生成受损或者破坏增加。炎性反应通过削弱铁代谢、抑制红细胞生成素的生成和缩短红细胞的寿命来使RDW增高[13]。持续的全身炎性反应、营养不良、血流动力学改变、脂代谢异常和透析不充分可能可以解释RDW与终末期肾病不良预后的相关性。进一步，在CKD患者中，RDW已被证明能够独立预测内皮功能不全[14]。本研究显示，心血管事件组患者的RDW值显著高于无心血管事件的患者，同时，反映营养不良、全身炎症、贫血和容量负荷过重的指标在两组患者中亦有差异。在本研究中，ROC曲线还提示AUC面积为0.771，在0.5～0.9之间，对心血管不良事件有较高的诊断价值。RDW是血常规化验中能够提供的指标，在临床实践中应用，实用、高效、便捷，对血液透析患者心血管事件的发生和预后评估有指导意义。

在本实验中，无心血管事件组的患者透析前收缩压较心血管事件组患者明显升高，与传统的心血管事件危险因素不同。而且，多元回归分析的一个心血管事件危险因素是透析前收缩压，透前收缩压升高与心血管事件的发生呈负相关。Hörl[15]推荐透析前血压140～160/70～90 mm Hg，透析后血压135～154/70～90 mm Hg 时，MHD 患者死亡风险最低。Chang等[16]研究结果表明，透析前收缩压<120 mm Hg 组与透析前收缩压140～159 mm Hg 组相比，患者死亡风险增高，透析前收缩压≥ 160 mm Hg 则不会增加死亡风险[17]。以上研究结果表明，血液透析患者血压控制其实并非越低越好，过高和过低血压均会增加心血管疾病风险。本研究中另一心血管事件的危险因素是BNP，该指标反映机体容量负荷过重，升高的BNP提示心力衰竭，直接影响心血管事件的发生。评估患者的心血管事件的风险有利于对患者的预后做出正确的预判，减少血液透析的并发症，改善患者的生存质量。本研究来自于单中心，回顾观察时间12个月，患者例数较少，有一定的局限性。