北京社区医务人员对于老年综合评估的评价分析

朱鸣雷，刘晓红，刘谦，刘喆，肖敏

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院老年医学科，北京 100730；2.北京同仁医院老年医学科;3.北京大学第三医院老年内科;4.北京市隆福医院老年病科)

老年综合评估(CGA)是针对老年人群的一项多维度、多学科的评估，涵盖了疾病、老年综合征与用药，内在能力(躯体功能、认知功能与心理)，社会环境及自我意愿等，并可发现多种影响因素、对生活质量的影响程度，以及不良预后的风险。通过CGA，可以协助临床更好的发现老年人的问题，辅助决策，给予合理干预，从而实现维持老年人功能、改善生活质量的最终目标[1]。

目前国内老年医务工作者对于CGA的理念已逐步接受，已经广泛开始关于CGA的实践。在某些方面应用CGA已经证实有较好的效果，如CAG在药物管理中可有效减少老年人群中的药物不良反应；更好的进行慢病管理，如降压目标设置；更好的脑梗急性期康复；以及肿瘤患者的诊疗决策等。已经发表的文章多为医疗机构实践CGA的情况汇总，将CGA结果与老年患者预后指标进行相关性分析；但是社区医务人员对于CGA的看法与实践情况则未见报道。我们对北京市社区医务人员进行CGA的培训，并对其后续运用情况进行调查，分析接受调查者的评价情况，旨在了解在社区医疗中实施CGA是否获益、可行。

1 对象与方法

1.1 开展CGA培训与实践 2018年，北京协和医院组织了北京市部分医院及社区医务人员共608人，参加了老年医学“微信课堂”学习。对社区医务人员发放老年医学相关教材，组织上级医院老年科医师对所辖社区医务人员开展CGA实践指导，并带动开展CGA。

1.2 社区医务人员对CGA了解情况及评价的调查 在学习前，通过编制问卷进行了老年医学理论与知识掌握情况的调查。在社区开展CGA工作半年后，通过自制问卷，调查收集社区医务人员开展工作的情况及其对CGA评价。共93名社区医务人员接受了调查。

2 结果

2.1 培训及实施CGA前的基础情况 在接受调查的608人中，过去1年内参加过老年医学继续教育(GCME)活动的情况：从未参加过GCME者占27.1%，仅参加过1～2次占54.8%，3～5次占9.9%，5次以上占8.2%。接受调查人员中老年医学知识来源，以片段的学术讲座(316人)和网络(268人)为主；而接受过老年医学正规专业培训者仅101人，占16.6%。

在掌握老年医学内容方面的调查显示，受调查者对于老年慢病管理、药物及压疮方面的内容掌握较好，答题正确率约70%；而对于常见老年综合征(如头晕、跌倒)以及共病管理的内容正确率仅在30%～50%；对于CGA相关评估工具、评估对象，部分老年综合征(如便秘、尿失禁、多重用药、痴呆)以及健康查体等方面知识掌握较差，正确率均在30%以下。

2.2 社区医务人员开展老年综合评估的情况 93位受调查者中，87人(93.5%)亲自在社区做过CGA，72人(77.4%)在接受调查的近半年内做过CGA。68人(73.1%)在对老年患者进行老年医学干预方面接受过上级医院指导；27人(29%)在CGA培训之外，还额外学习了社区常见老年综合征(认知/痴呆、营养、跌倒、抑郁等)。在社区进行CGA评估的场所见表1。近半年内CGA评估花费时间见表2。

表1 社区开展评估的场所情况

表2 社区老年综合评估的花费时间

72位社区评估者中71人(98.6%)会将CGA评估结果告诉老人或家属；65人(90.3%)会针对评估发现的问题给出干预建议。

评估者对于老年人是否接受CGA的评价中，仅有5人(7%)反馈接受评估的老人觉得不耐烦；而33.3%的评估者反馈老人对评估较认可，觉得能考虑到更多问题；59.7%的反馈是老年人没有特别反应。

2.3 社区医务人员对于老年综合评估的评价 认为CGA对自身工作帮助很大者占51.4%，认为帮助一般者占43.1%，认为帮助很小者占5.6%，认为没帮助的为0。

CGA是否丰富了老年医学工作内容，87%受调查者持赞同态度(见表3)。

表3 对于“CGA丰富了老年医学的工作内容”观点的认同情况

对于CGA对社区老年人有无帮助，多数人认为有帮助，其中48.4%的人(45例)认为“帮助很大”，45.2%的人(42例)认为“帮助一般”，仅3.2%的人(3例)认为“帮助很小”，还有3.2%的人(3例)认为“没什么帮助”。

社区医务人员感觉限制CGA开展的因素中排在前4位的依次为：评估耗时太长(58.1%)、需要上级医院指导和支持(47.3%)、缺乏具体评估的技能(46.2%)、缺乏统一的评估工具(44.1%)。见表4。

表4 社区医务人员认为限制老年评估开展的因素

3 讨论

我国的医疗模式长期以来是以疾病为中心的专科诊疗模式，对于老年患者多注重高血压、糖尿病、脑卒中等慢性疾病的管理，对老年人的功能状态、老年综合征等维度则关注不足。单纯控制慢病难以满足高龄、共病、衰弱老年患者的需求[2]。我们的调查显示，社区老年医务人员接受正规老年医学培训的较少，对于慢病知识掌握较好，但是对于老年综合征等知识仍需提高。林逸飞等[3]针对老年科医师的调查也显示，大部分老年科医师在从业前没有接受过专科训练，不了解CGA约占1/5，接受过CGA培训者仅占8.2%。所以，我国目前老年医学工作人员大多缺乏相关CGA培训，缺乏识别和干预老年综合征的能力，需要规范化老年医学培训，以有效掌握CGA的技能并有效运用。2017年发布的《老年综合评估技术应用中国专家共识》[4]可作为开展CGA的参考。

老年综合评估是老年医学的核心技能之一。发达国家的经验显示，无论是在医院还是在社区，针对适宜的老年人群开展CGA并给予多学科的干预，可以有效的改善老年人群的功能状态、延长其生活自理时间、减少住院及住护理院、减少死亡风险[5]。我国目前CGA相关实践多在医院进行，相关研究证实取得一定效果，但是社区开展CGA实践仍缺乏数据。社区是老年人进行健康管理的最适宜场所，可以进行连续性的有效干预，获得较好效果。本研究显示CGA也获得了社区医务人员认可，认为CGA及后续干预可以“丰富工作内容”“让老年人获益”，说明在社区开展CGA是可行的；而在社区以何种形式开展更有效，仍需进一步研究。

开展CGA耗时、耗人、需要培训成本。及时了解限制CGA开展的因素也有助于推进CGA实践。在调查中收集的限制CGA开展的因素，主要为“评估耗时较长”。一方面，可能评估的针对性不强，从通常的经验看，CGA更适合衰弱、共病的老年人群，而社区老年居民可能不需要“面面俱到”的评估，采用对常见社区老年问题的筛查-评估、自评-他评相结合的策略有望进一步提高评估效率；中华医学会老年医学分会也建议根据老年人所处的环境和所具有的风险高低，进行分级评估、分层管理、从多学科角度进行干预[6]；另一方面，社区医务人员觉得耗时，也反映了他们杂事较多，可能人力不足、难以花费更多时间进行CGA；谢冬梅等针对医院开展CGA的调查也显示，床护比高、医务人员学历、接受CME与开展CGA成正相关[7]，其中床护比恰恰也反映的是人力是否充裕。

其他限制CGA开展的因素还包括“评估对于老年人起不到帮助效果”“评估以后不知道要干什么” “缺乏上级医院支持”等，集中反映的是社区医务人员在评估后给予有效的干预不足。在社区医务人员列出的自我感觉最需要掌握的技能中，反映最多的是心理情绪知识、沟通技能、营养知识、膳食指导、切实的具体干预等，说明GCA培训与实践是一个多次提升的过程，需要上级医院的具体指导和进一步技能培训，才可能将评估-干预-再评估开展下去，形成“闭环”。目前蓬勃发展的远程医疗、远程培训与咨询、以及智能化的信息系统，有望有效衔接医院-社区的医务人员[8]，促进社区开展CGA。Silva等[9]将CGA相关工具、指导等做成手机APP，可更方便非老年医学专业者开展CGA。

综上所述，在社区开展CGA能得到社区医务人员的认可，并在其工作中进行相应干预。通过进阶培训、上级医院支持、以及采用“分层”“分级”的系统性评估干预策略，有望提高社区CGA的可行性，促进老年医学综合干预措施的落实。