基于循证构建的心理弹性干预对严重烧伤患者创伤后应激障碍发生的影响

查晓慧 曾秀仁 黄美霞

中国人民解放军联勤保障部队第九○九医院烧伤科，福建漳州 363000

烧伤是临床上常见的创伤性事件，严重的烧伤不仅会使患者遭受巨大的生理痛苦，往往还留下明显的瘢痕和肢体功能障碍[1]，使患者产生严重的心理负担和应激反应，如果处理不当则可能发展成创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD），最终对伤者的生活质量、家庭以及社会造成长期破坏性影响[2]。有研究显示，具有良好心理弹性的患者能够主动调整和适应，更好地摆脱负性情绪对治疗带来的不良影响，进而减少严重创伤后PTSD的发生[3]。循证护理是在循证医学影响下产生的护理观念，通过运用最可靠的科学证据，更加高效合理指导护理临床实践，提高护理效能[4]。本研究基于循证构建的心理弹性干预运用于日常护理中，通过改善严重烧伤患者心理弹性，评估其对患者发生PTSD的影响，以期能够找到有效的方法提高护理质量，更好地解决烧伤患者的心理应激障碍问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2018年1月在联勤保障部队第909医院住院接受治疗的120例严重烧伤患者作为研究对象。患者年龄27～54岁，平均（35.2±4.9）岁。其中女44例，男76例。研究对象纳入标准：（1）符合重度烧伤标准：烧伤面积在31%～50%或Ⅲ度烧伤面积在10%～20%；（2）无心、脑、肺等重要脏器严重疾病，无精神疾病和认知功能障碍；（3）患者知情并自愿加入研究。随机将120名患者分为两组：对照组60例（入院常规护理）；实验组60例（在常规护理基础上采取基于建的心理弹性干预）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义。该研究经过医院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 基于循证构建的心理弹性干预 （1）选择具有丰富的护理理论知识和扎实的临床护理实践能力护理人员，均接受循证护理和心理弹性知识的培训。掌握信息检索方法，能够找出烧伤患者发生PTSD的高危因素，并提出相应护理问题。（2）分析严重烧伤患者发生PTSD的发生机制及危险因素，提出护理问题。（3）根据严重烧伤患者发生PTSD的发病机制和危险因素，循证护理小组针对上述问题，依据中文关键词“循证护理”“严重烧伤”“创伤后应激障碍”等进行文献检索。（4）基于循证构建的心理弹性干预。通过严重烧伤患者发生PTSD的发病机制和相关危险因素分析，进行文献检索，寻找证据，结合以认知行为疗法、放松技巧和社会支持为主的心理弹性干预措施。

1.2.2 PTSD 筛查量表（PCL-C）[5]该量表作为目前临床上最常用的PTSD症状诊断和干预或治疗PTSD的效果评价量表。该量表共包含17个条目，包括3个症状群：再体验症状群（Criterion B）、回避/麻木症状群（Criterion C）和警觉性增高症状群（Criterion D）。每个项目采用5级评分制：1分=无，2分=轻度，3分=中度，4分=重度，5分=极重度；评分越高表示个体受创伤事件影响程度越大，即PTSD发生的可能性越大。

1.2.3 心理弹性测定 采用Conner-Davidson心理 弹 性 量 表（Conner-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）中文版对研究对象的心理弹性进行测定[6]。该量表由于肖楠、张建新于2007年修订，包括坚韧、自强和乐观3个维度，共25个项目。量表采用里克特氏5点量表评定法：0=从不，1=很少，2=有时，3=经常，4=几乎总是；得分越高，表示心理弹性水平越高。该量表具有良好的信度及效度（Cronbach’S α 系数 =0.88）。

1.2.4 调查实施程序 采用问卷调查方式，测试地点为住院病房患者病床旁。征得知情同意后统一由专科护士在心理学专业人员指导下实施完成。被调查对象均被告知测试目的和具体方法，在不受干扰的情况下填写。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件对研究数据进行统计学分析。计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

实验组和对照组之间的基线特征如表l所示。治疗前，两组在年龄、性别、文化程度、受伤部位比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 严重烧伤患者PTSD发生情况分析

严重烧伤患者PCL-C得分为39～74分，总分为（52.49±6.52）分，以PCL-C≥44分作为划界患者PTSD的标准，其PTSD阳性率为67.5%（81/120）。

2.3 严重烧伤患者心理弹性评估结果

严重烧伤患者心理弹性CD-RISC量表总分为（47.82±5.70）分，明显低于国内常模（65.4±13.9）分（P＜0.05）。在CD-RISC量表3个维度中，坚韧维度得分为（26.44±5.25）分，自强维度得分为（16.46±3.82）分，乐观维度得分为（4.73±2.14）分。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者心理弹性CD-RISC得分情况比较（±s，分）

表2 两组患者心理弹性CD-RISC得分情况比较（±s，分）

组别 坚韧自强干预前 干预后 t P 干预前 干预后 t P对照组（n=60） 26.60±5.62 27.73±5.51 0.636 ＞0.05 16.83±3.75 17.46±3.92 0.127 ＞0.05实验组（n=60） 26.37±5.24 30.82±5.69 3.174 ＜0.05 16.25±3.58 19.71±4.13 2.951 ＜0.05 t 0.000 2.864 0.000 2.695 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 乐观 总分干预前 干预后 t P 干预前 干预后 t P对照组（n=60） 4.77±2.58 5.08±2.29 0.344 ＞0.05 47.92±6.13 50.12±6.52 1.049 ＞0.05实验组（n=60） 4.66±2.36 6.39±2.54 3.217 ＜0.05 47.71±6.27 56.62±6.35 2.597 ＜0.05 t 0.000 2.641 0.000 2.739 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 两组患者PCL-C得分情况比较（±s，分）

表3 两组患者PCL-C得分情况比较（±s，分）

组别 再体验症状群回避/麻木症状群干预前 干预后 t P 干预前 干预后 t P对照组（n=60） 17.74±3.62 16.61±3.28 0.577 ＞0.05 18.54±3.85 16.97±3.73 0.540 ＞0.05实验组（n=60） 17.50±3.77 15.84±3.39 1.294 ＞0.05 18.17±3.58 14.63±3.75 2.863 ＜0.05 t 0.000 0.418 0.000 2.386 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 警觉性增高症状群 总分干预前 干预后 t P 干预前 干预后 t P对照组（n=60） 16.68±3.27 15.78±3.22 0.514 ＞0.05 53.72±6.41 49.61±6.19 1.923 ＞0.05实验组（n=60） 16.47±3.53 12.35±3.14 2.726 ＜0.05 53.39±6.28 43.62±6.35 3.062 ＜0.05 t 0.000 2.716 0.000 2.855 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者心理弹性CD-RISC得分情况比较

干预前两组患者心理弹性CD-RISC量表得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者心理弹性3个维度得分和总分均有升高。其中实验组患者心理弹性3个维度得分和总分均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.5 两组患者PCL-C得分情况比较

干预前两组患者PCL-C量表得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者PCL-C量表3个维度得分和总分均有降低。其中实验组患者回避/麻木症状群、警觉性增高症状群这2个维度得分和PCL-C总分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

严重烧伤对于患者创伤极大，患者会承受巨大的生理痛苦，往往会伴有不同程度的残疾，严重者甚至会丧失基本的生活自理能力。严重烧伤除了导致严重的躯体伤害，还会引发患者强烈的心理应激反应，产生绝望、沮丧、焦虑和抑郁等负性情绪，出现一系列严重的心理疾患[7-8]。创伤后应激障碍（PTSD）是由于严重的伤害事件导致受害者出现严重的身心不正常状态，是严重的精神障碍[9]。据流行病学统计显示[10-11]，严重创伤性事件中约23.6%的受害者会出现PTSD。本次调查研究中采用PCL-C筛查量表对严重烧伤患者PTSD情况进行评估。结果显示，严重烧伤患者PCL-C得分为39～74分，总分为（52.49±6.52）分；以PCLC≥44分作为筛查PTSD阳性的标准，其PTSD阳性率为67.5%。提示严重烧伤患者存在严重程度的PTSD症状。

心理弹性主要反映个人在遭受重大应激事件时能有效地应对和适应，仍然能保持心理健康的能力[12]。临床研究显示，严重创伤患者发生PTSD与心理弹性水平是呈负相关的，即患者心理弹性水平越低越容易发生PTSD[13-14]。本次研究我们通过Conner-Davidson心理弹性量表对严重烧伤患者的心理弹性水平进行检测。结果显示，严重烧伤患者心理弹性水平明显低于国内常模。这说明患者在经历严重烧伤强烈应激后，其所面对的压力导致其有效应对不良，因而心理弹性水平明显发生明显下降，这也是导致其PTSD发生率较高的重要因素。

相关研究提示，心理弹性是一个动态的过程，个体在接受后天的强化心理弹性教育与训练后能够提高其在逆境和压力中的灵活应对能力[15]。循证护理是以护理研究为依据，以患者为中心，通过与护理人员的个人经验与丰富的临床技能相结合，对患者实施的护理[16]。本次研究，我们通过评鉴并综合有关严重烧伤后发生PTSD预防和管理的证据，结合以认知行为疗法、放松技巧和社会支持为主的心理弹性干预措施；制定规范、系统的预防护理实践方案。结果显示，的实验组患者心理弹性总分和3个维度得分均高于对照组。这提示接受基于循证构建的心理弹性干预能有效提高严重烧伤患者的心理弹性。而CL-C筛查量表结果显示实验组患者回避/麻木症状群、警觉性增高症状群这2个维度得分和PCL-C总分均高于对照组。提示患者心理弹性好，就能够积极应对和适应疾病所带来的各种不良影响，有利于防治PTSD的发生。

综上所述，基于循证构建的心理弹性干预能有效提高严重烧伤患者的心理弹性，可以有效改善严重烧伤患者的PTSD症状，防治PTSD的发生，值得临床推广应用。