老年患者下肢手术椎管内麻醉不同方法的比较

刘成军

（济宁市第一人民医院，山东济宁，272000）

伴随年龄的增长，机体代谢功能、心血管储备功能等将逐渐下降，耐受力降低，无法及时清理机体内的麻醉药物，为此老年患者行下肢手术时，选择适宜的麻醉方式至关重要[1]。椎管内麻醉是临床常见麻醉方式，根据麻醉部位的不同，又可分为硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉等，无论采用何种麻醉方式，降低术中风险，尽可能平稳患者血流动力学指标是关键。本研究，重在对老年患者下肢手术中，常见的两种椎管内麻醉方式加强探究，比较其麻醉效果与安全性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院骨科2017 年3 月-2019 年4 月期间行下肢手术的老年患者临床资料，共抽取78 例；所有患者均行择期手术，并于手术前进行生化检验，结果显示各指标接近正常范围，依据椎管内麻醉禁忌症，排除麻醉条件不符者；遵循数字分组原则，将患者均分2 组，观察组39 例，女16 例、男23例，年龄63-80 岁、平均（72.57±4.62）岁，依据ASA 分级，Ⅱ级18 例、Ⅲ21 例，患者存在合并症情况如下：冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎，分别为9 例、11 例、14 例、5例；对照组 39 例，女 17 例、男 22 例，年龄 61-79 岁、平均（71.61±5.18）岁，ASA 分级情况，Ⅱ级19 例、Ⅲ20 例，存在合并症依次10 例、10 例、15 例、4 例；以上各项临床指标，经统计学处理后，P＞0.05，差异无统计学意义，存在可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予患者硬膜外麻醉：患者入室后连接心电监护，给予鼻导管吸氧，病人采取侧卧位，尽量选取患侧朝下，麻醉开始前首先定好位置，通常选取L3-4；消毒铺巾，用硬膜外穿刺针进行穿刺，然后置硬膜外导管，置管深度为穿刺深度+4cm 即可，置管成功后将导管固定将病人平卧位，导管给药剂量为2%的利多卡因10ml 和0.5%的罗哌卡因5ml，根据病人的心率血压及患者自述感觉确定麻醉平面及麻醉深度，可以适量增多罗哌卡因。待病人下肢无痛觉即可开始手术；术中采用阿托品、麻黄碱等维持患者血压、心率等稳定。

1.2.2 观察组 给予患者腰-硬联合麻醉：病人入室后给予常规操作，方法同硬膜外麻醉，将硬膜外穿刺针置于硬膜外腔，用腰麻针经硬膜外穿刺针继续进行穿刺，有突破感后停止，观察病人是否有触电的感觉，有则需要调整位置重新穿刺，没有即可进行椎管内给药，通常采用0.75%的布比卡因2ml+50%的葡萄糖0.5ml+麻黄碱15mg，注药速度要慢，10 秒注完即可；然后将腰麻针退出，进行硬膜外置管，将病人平卧调整麻醉平面。

1.3 观察指标 （1）密切关注患者生命体征变化，于麻醉前（T0）、麻醉5min 时（T1）、手术开始后15min（T2）、手术结束后30min（T3）等时段，记录患者心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）、平均动脉压（MAP）；（2）针刺法测定患者麻醉平面，观察并记录麻醉起效时间、达到麻醉平面的时间，并统计首剂维持时间。

1.4 统计学方法 借助统计学软件（SPSS19.0）处理数据，数据录入以如下形式进行：（n，%）表示计数资料，（x±s）表示计量资料；数据检验方式分别为χ2检验、t 检验；P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学与SPO2的组间对比 HR、SPO2等指标，麻醉不同时段差异无显著变化，且组间无统计学差异（P 均＞0.05）；较麻醉前相比，麻醉后5min 患者MAP 较麻醉前存在统计学差异（P＜0.05），但组间比较各阶段差异不显著，无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组于血流动力学指标、SPO2的比较（x±s）

2.2 麻醉效果的组间对比 麻醉效果情况统计见表2：观察组起效时间快，达到最高平面的时间短，且首剂维持时间长，3 项指标均显著优于对照组，P 均＜0.05，存在统计学差异。

表2 两组于麻醉效果上的比较（x ±s，min）

2.3 不良反应发生情况的组间对比 两组均出现一定的不良反应，具体见表3；组间对比发生率，观察组显著低于对照组，存在统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组在不良反应发生率上的比较[例（%）]

3 讨论

临床手术类型中，下肢手术包含股骨头置换、股骨骨折、全髋置换、胫腓骨骨折、截肢等，其中胫腓骨、股骨颈等骨折多发于老年群体[2]。近几年来，我国人口老龄化呈现上升趋势，下肢手术患者与日增多，为有效提升老年患者的手术治疗水平，降低术中风险发生，积极探讨有效的麻醉方式成为当前临床关注的热点话题。对于老年患者来讲，由于全身各脏器的衰老，尤其是肝脏功能的退化，对于麻醉药物的代谢缓慢，对于手术的耐受性下降，给麻醉带来了极大的风险，也极大的增加了术后并发症[3]。因此对于老年患者下肢手术采用椎管内给药，极大的降低了术中和术后风险，有利于老年患者血流动力学平稳，由于患者整个手术过程处于清醒状态，也能及时反应身体及精神状态，有利于麻醉师及时做出判断[4]。

依据给药位置的不同，椎管内麻醉存在多种形式，当前临床上应用最多的则为连续硬膜外麻醉、腰-硬联合麻醉。相关报道显示，采用连续硬膜外麻醉，麻醉起效较慢，且时常发生阻滞不全，影响临床麻醉效果，阻滞严重时需更换麻醉方式，增加麻醉痛苦[5]。腰-硬联合麻醉，则是对蛛网膜下腔麻醉与硬膜外麻醉的结合，有效组合了两种麻醉方式的优势，其优势表现为：其一，麻醉最高平面低，均可控制在T10之下，对患者的呼吸循环系统干扰小，不会影响患者正常呼吸[6]；其二，起效时间短，麻醉给药后可迅速起效，减少了术前等待时间；其三，并发症少。较全身麻醉相比较，椎骨内麻醉能够降低静脉血栓的形成，较其他椎管内麻醉方式相比较，可减少术后呼吸困难、低血症等情况[7]。

老年患者机体功能发生衰退，存在较多的并发症情况，比如说糖尿病、高血压、冠心病、呼吸系统疾病等，患者的并发症情况对麻醉存在一定的影响，为此在选择麻醉方式时，应尽可能降低对患者生理功能的干扰，降低术中风险发生几率[8]。国外有报道表明，针对高危老年患者，可采用布比卡因腰麻方式进行下肢手术，其结果显示，该种麻醉方式能够较好的维持患者呼吸，控制循环系统处于稳定状态[9-10]。我国进行下肢手术治疗中，选用麻醉方式则多为椎管内麻醉，且以低节段椎管内麻醉应用较广，随有效稳定了呼吸状态，但对循环系统的影响相对较大。

本研究中，排除麻醉禁忌症者，分别给予两组研究对象连续硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉，麻醉给药后患者HR、SpO2等于各麻醉阶段均未发生显著变化，可见对呼吸系统的干扰较小；然而，麻醉5min 后，两组MAP 均出现下降，较麻醉前变化显著（P＜0.05），造成该种现象主要是因交感节前纤维发生阻滞，致使血管发生扩张，相对血容量降低，回心血量减少[11-13]。术中避免患者心肺负担过重，可视患者体征变化，给予麻黄碱、阿托品等。对两组的麻醉效果进行比较，观察组的起效时间（3.3±0.7）、达到最高平面时间（12.6±1.8），均较对照组[（11.6±2.4）、（20.4±5.7）]短，但首剂维持时间观察组更长[（175.4±15.2）＞（46.6±7.4）]，这与梁波[14]报道结果相似。两种麻醉方式下，不良反应情况均存在，但观察组的发生概率显著较对照组低，可见观察组麻醉安全性更高。

综上所述，椎管内麻醉可在一定程度上维持呼吸系统、循环系统的稳定，其中腰硬联合麻醉方式的麻醉效果佳，安全性好，更适合下肢手术中老年患者。