主动运动对血液透析患者血压和生活质量的影响

吴秋芝 刘红霞

阳谷县人民医院，山东 阳谷 252300

透析患者大多有高血压病，但是在透析的过程中会有低血压发生，透析低血压不但影响透析质量，还可导致临床事件的发生。近年来我科把运动疗法应用于透析患者，不但可改善患者的血压，而且减少了透析低血压的发生，改善了生活质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入在我科长期透析的患者100例，采用便利分组法，在透析1室透析的患者为实验组，在透析2室透析的患者为对照组。每组50人。纳入标准：长期进行血液透析的患者，预期寿命>1年；年龄≥18岁；有高血压的患者；自愿参加本研究。排除标准：修订版Braden量表<19分；肢体功能障碍不能进行运动者；有脑功能障碍不能进行运动疗法者；精神疾患者。

1.2 研究方法

由专职人员对纳入患者进行运动疗法培训，使了解该疗法，消除疑虑、增强信心，所有患者掌握运动疗法，并监督患者的执行。阻抗运动分二个阶段进行，一是在家自行操作，每天一次，每次30 min。第二个阶段是在透析时进行，每次3 min，间断进行，间隔时间1～2 min不等。对照组进行常规的透析及药物治疗，实验组在对照组治疗的基础上给予运动疗法，持续8周后进行评价疗效。

1.3 观察指标

透析前血压、透析时最低血压、血压压低和透析低血压的发生率。透析低血压的诊断标准：收缩压下降≥20 mmHg，伴有不适症状，不能自行恢复，需采用干预措施以恢复血压。生活质量评定应用生活质量量表，采用维持性血透患者生活质量量表(Kidney disease and quality of life, Kdqol-36),分值范围是0～100，得分越高生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，或用中位数、四分位数表示；计数资料用例数/百分比表示。统计分析采用t检验、卡方检验，或非参数Mann-Whitney U秩和检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象的人口学资料和疾病资料

2019年3月至2019 年9月期间共入选患者100 例，无一例退出研究，实验组50例，对照组50例，无损伤及并发症出现。100例患者中男46例，女54例，年龄30～75岁，平均(56.75±11.43)岁；透析月龄为10～187 个月，平均(53.08±33.25)个月。由表1 可见两组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者分类资料比较

表2 两组患者计量资料比较

2.2 IDH 发生频率比较

干预结束后两组患者IDH 发生情况有统计学意义，实验组患者第9周IDH发生次数为15次，显著低于对照组的68次差异有统计学意义(P< 0.01)，见表3。

表3 两组患者干预期间IDH 发生情况的比较

2.3 干预8周后血压的变化

干预8周后透析前血压和透析时最低血压均明显下降(P<0.05)。

表4 干预8周后血压的变化

2.4 运动疗法对生活质量的影响

运动8周后肾病症状、躯体活动、心理影响、肾病影响较对照组均明显改善(P<0.05)；肾病负担与对照组比较无明显差异(P=0.352)。

表5 运动疗法对生活质量的影响

3 讨 论

终末期肾脏病(end stage renal disease, ESRD)是各种肾脏疾病导致的最终结局，血液透析的出现明显提高了ESRD患者的生存期，是肾脏替代治疗最有效的治疗方法。但是也有很多并发症，最常见的并发症是透析低血压(intradialytic hypotension, IDH)[1]，有效血容量快速下降，不能及时补充是最主要的原因；而且ESRD患者常伴有自主神经功能紊乱，表现为颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷。在血透过程中，患者表现出明显的心脏自主神经调节功能受损，无法代偿快速体液丢失的反应，导致IDH的发生[2]。对于透析低血压，医护人员以往均采取给予低温或高渗透析液、减慢超滤率等措施进行预防或治疗。但在临床实践中，低温透析液要求温度小于35 ℃，患者易发生寒战等不适；高渗盐透析液容易导致患者口渴，在血透治疗间期不能严格限制入水量，进而导致再次透析时超滤量增高，引起IDH。透析时有效循环的变化取决于超滤量及血管血浆再充盈率，后者又与透析液钠浓度、患者的心血管情况、血容量状况及血红蛋白等因素有关[3]。低温及Na+浓度改变与低血压发生频率降低显著相关。然而试验过程中，有4人因低温透析液出现寒战但可耐受[4]。米多君对收缩压和舒张压的最低值都有所提高，但研究者建议要谨慎使用药物[5]延长透析时间。临床上治疗IDH最常用的措施是补高渗液，一般为50%葡萄糖液或10%NaCI溶液。高渗液在治疗IDH时，起效快且有效性高。但是经常补液会导致患者体内残余水量增多，以及透析后口渴而控水困难，这样容易引发下次透析时IDH的发生，造成恶性循环，进而引发心血管疾病[6]。

在本研究中发现透析患者的发生率在45%左右，与文献报道的一致。纳入的患者血压均控制不佳，与透析患者的理想血压相差很大，美国国家肾脏基金会指南推荐透析前的血压应≤140/90 mmHg[7]。但是通过主动运动后透析患者的血压较对照组有明显的下降。可以看出主动运动有助于降低血液透析患者透析前血压。在透析过程中最低血压也较对照组高，可见通过抗阻运动可以使患者最低收缩压和最低舒张压升高。透析中进行的肢体运动可以刺激骨骼肌的机械感受器和接收器受体，刺激了肌肉牵张受体出现的运动升压反应，刺激了传入交感神经[8]。进而调节患者的血流动力学，增加患者对血容量改变的耐受力，同时运动可使心输出量增加；运动还可以通过骨骼肌挤压静脉血管，回心血流量增高，运动刺激神经系统，提高了自主神经活动的平衡性和灵活性。最终达到增加收缩压和舒张压的作用。还有学者报道运动在有效地改善患者血透期间收缩压、舒张压的同进还可以改善尿素及磷酸盐的清除率[9]，本研究未统计尿素的清除率。通过对血压的影响，透析低血压的发生率也明显下降，研究进行8周后患者IDH的发生次数比对照组明显下降。可见运动可明显的改善患者血压控制和预防IDH的发生。

本研究中还观察了运动对生活质量的影响，采用维持性血透患者生活质量量表(Kdqol-36),分值范围是0～100，得分越高生活质量越好。该量表能较好的反映长期透析患者的生活质量。结果显示，运动8周后肾病症状、躯体活动、心理影响、肾病影响较对照组均明显改善；肾病负担与对照组比较无明显差异。改善生活质量的原因一是与IDH的减少有关，最主要的还是患者心理的改善。本研究中的运动疗法分两部分进行，除了在透析时进行外，鼓励患者在家规律进行运动，这样有助于使患者回归正常生活，从而改善了患者的内心体验，减少长期透析造成的社会隔离感和孤独感。这与Bruno Bessa[10]等进行的总结是一致的。

运动治疗作为医学中最基本、最积极的治疗方法，已成为临床治疗慢性病的重要部分。本研究发现主动运动干预对于透析患者的身体功能和心理状况都会产生有益的影响，有助于血压的控制，减少透析低血压的发生。