优化急诊护理流程对急性ST段抬高型心肌梗死急诊诊疗时间节点的影响

黄睿花 罗银秋 伍煦涛

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血坏死，病情凶险，发展迅速，致死、致残率高，病死率呈逐年上升趋势［1-2］。STEMI 仍然是冠心病患者最危险的并发症，且住院期死亡率高达5%-8%［3］。STEMI 患者首选的治疗方法是直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）［4］。首次医疗接触到PCI 介入手术球囊扩张（FMC-B）时间是STEMI 再灌注时间的直接反应，而急诊停留时间是影响FMC-B 时间的关键［5］。 STEMI 患者救治流程主要是对D to B 时间窗内的急诊停留时间的救治环节进行干预。对有条件进行急诊PCI 的医院，启动优化后的急诊分诊和“胸痛绿色通道”可显著缩短门－球囊（D-to-B）时间，对提高抢救成功率、挽救濒死心肌、改善患者预后有极为重要意义［6］。如何优化急诊护理流程，体现“时间就是生命，时间就是心肌”的现代急救理念是胸痛患者急诊PCI 管理的重点内容。本研究旨在对我科原有STEMI 患者救治流程进行优化，实现患者在最短时间内得到救治，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）纳入标准：①年龄≥18 岁；②符合STEMI 的诊断标准。（2）排除标准：①就诊时即需要心肺复苏患者；②绕行患者，即不经急诊或CCU 而直接送至导管室。

以符合研究条件的运用常规流程实施救治的2018 年1 月至12 月就诊的307 例STEMI 患者为对照组，其中男193 例，女114 例；年龄（60.02±12.86）岁。以符合研究条件的运用优化护理流程实施救治的2019 年1 月至12 月就诊的314 例STEMI 患者为研究组，其中男185 例，女129 例；年龄（61.72±13.39）岁。两组性别、年龄无明显差异（P＞0.05），资料具有可比性。

1.2 方法对照组：实施常规急诊护理流程。护士接诊患者后，按照分诊标准给予分级分区，指引患者挂号后安排就诊，就诊后按医嘱要求对患者进行抢救治疗，观察其病情并对其进行常规检查与建立静脉通路等。需要院前转运患者按我院院前转运相关指引执行。

研究组：实施优化护理流程救治。（1）优化院前急救流程。①接到呼救电话后5 min 内出诊，行车途中联系家属获取患者有关病情的信息。准备抢救药物和除颤机、心电图机等设备。②到达现场后给予患者测量生命体征和询问病史等评估后，给患者做心电图检查。③把心电图结果拍照发到医院胸痛中心远程会诊群，让心内科专科医生远程会诊。④出车医生在微信群里跟专科医生沟通的同时，护士为患者采集血液标本急查床旁心肌钙蛋白T（cTnT）。⑤按医嘱给予患者一包药口服。⑥医生按照科室制定的沟通指引、清单和制作宣传视频跟患者家属进行预沟通。⑦条件符合者，出诊护士打电话给急诊前台办理入院手续，绕行急诊，直接把患者送至导管室行介入手术。（2）优化院内抢救流程。①护士接诊胸痛患者，给予测量生命体征和评估患者情况，非危重患者安排至胸痛专用诊室（危重患者即送抢救室，予生命支持）一边做心电图检查，一边让家属办理诊疗卡号，同时呼叫医生看心电图，心电图异常呼叫心内科专科会诊。护士为患者采集血液标本急查床旁cTnT。按医嘱给予患者一包药口服。医生按照科室统一规范的沟通语言、制定的沟通指引清单和制作宣传视频与患者家属进行预沟通，尽量缩短家属决定行PCI 时间。为患者开通绿色通道在急诊办理入院手续。导管室激活后，在患者病情允许转送的情况下，医护第一时间将患者送至导管室行介入手术。

1.3 观察指标（1）各关键节点的时间段：①首份心电图完成时间：患者首次医疗接触时间至首份心电图时间；②患者采血时间：患者首次医疗接触时间至护士采血时间；③cTnT 出结果时间：血液标本检验到出结果时间；④医患沟通耗费时间：专科医生会诊完成到导管室激活完成；⑤导管室激活时间：导管室激活到患者到达介入室时间。（2）患者满意度：采用自行设计的满意度调查问卷，调查患者家属对急诊工作流程的总体满意程度，不满意、一般、满意三个等级。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件包进行数据分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组在急诊诊疗的各关键时间节点比较见表1。2.2 两组患者家属对急诊护理流程的满意度比较见表2。

表1 两组在急诊诊疗的各关键时间节点比较（±s，min）

表1 两组在急诊诊疗的各关键时间节点比较（±s，min）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别对照组研究组例数（例）307 314 FMC 到首份ECG 时 间3.52±2.75 2.10±1.77*FMC 到采血时间14.67±9.92 6.43±6.03*知情沟通耗费时间11.22±6.20 9.91±7.51*导管室激活到患者到达介入室时间16.86±7.55 10.99±4.60*

表2 两组患者家属对急诊护理流程的满意度比较［例（%）］

3 讨 论

3.1 优化急诊护理流程显著缩短了患者在急诊停留时间及关键环节用时在优化流程前的各环节，患者都要在一个环节完成后下一个环节才会启动，导致患者救治时间延长；以我院实地调查分析的影响急诊停留时间长的因素作为改进的重点进行优化流程后，从分诊、登记、检查、采血、沟通、激活导管室几个时间节点进行整合，使时间长的各时间点进行了时间的同步融合。本研究结果显示，流程优化的研究组STEMI 患者急诊停留时间和各关键环节用时均较对照组明显缩短。高丽华等［7］认为门囊时间延迟的主要因素是非心脏起源性疾病、知情告知签字时间、治疗时间和女性家属，院内治疗环节过多，家属签字时间过长也是导致院内时间延迟的主要因素。张凤英等［8］的研究表明影响急性心梗急诊介入治疗患者D-TO-B 时间的重要原因是缴费办理住院时间长、患者签署知情同意书时间长、肌钙蛋白出结果时间长，主要从加强专业技能培训、建立合理快捷的对接流程、加强医护人员的培训与对接机制、购置POCT 仪器进行快速检验等影响因素上进行优化。本研究进一步加快患者在分诊、登记、检查、采血、沟通、激活导管室等关键环节的速度，这与以往其他研究减少就诊环节，增加人力，加强培训，增加技术熟练度等影响因素不同。

3.2 流程优化对于时间缩短的意义STEMI 患者治疗延迟的延迟与患者预后明确相关，随着医疗系统延迟时间的增加，患者的1 年、3 年生存率逐渐下降［8］。自我院对STEMI 患者均采取一站式优化的绿色通道流程以来，STEMI 患者绝大部分能在90 min 内完成球囊扩张时间，仅少部分患者时间不达标或者虽达标但接近90 min，提示对STEMI 患者各个时间节点仍有优化的空间，需要医务人员继续努力，最大程度地在最短时间内开通病变受损的心肌血管。

综上所述，根据STEMI 急诊诊疗关键时间节点的用时影响因素制定的优化救治流程，促进胸痛中心持续流程改进，能够显著缩短患者急诊停留时间及各关键环节的用时，提高救治时效性，供其他胸痛中心参考。