休克型异位妊娠56例临床分析

潘婷华 卢树辉 黎凤彩

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率2%-3%，是早期妊娠孕妇死亡的主要原因［1］。异位妊娠破裂、大量腹腔内出血，致失血性休克是妇科最常见的急腹症，组建训练有素的快速反应团队是确保早期诊断、及时抗休克治疗、快速手术干预抢救休克型异位妊娠的关键。本文对云浮市人民医院收治的56 例休克型异位妊娠患者的抢救治疗情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2014 年1 月-2018 年2 月云浮市人民医院共收治异位妊娠724 例，其中休克型异位妊娠56 例，非休克型异位妊娠668 例（其中输卵管壶腹部妊娠的408 例，其他部位的260 例）。56 例休克型异位妊娠中所有病例术前或术中均为休克，血压波动在60-120/39-100 mmHg，启动妇科快速反应团队按绿色通道进行诊治，术后均经病理证实明确诊断，年龄20-49 岁，平均年龄（32.0±0.876）岁，未产妇9 例，经产妇47 例，产次为0-3 次，无停经史12 例，有停经史44 例，平均停经天数（40.34±3.089）天，有阴道流血25 例，无阴道流血31 例，腹痛55 例，平均术前β-HCG（8667.3425 ± 1899.25957）IU/ml。 平 均 腹 腔 积 血 量（2433.93±117.531）ml。所有病例均行手术治疗，无1 例死亡。

1.2 统计学方法采用SPSS 25.0 统计软件进行数据处理与分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用χ2检验，采用Pearson 分析确诊到送手术室的时间与腹腔积血的相关性，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 类型及部位分析见表1。

表1 发生在输卵管壶腹部妊娠与其他类型异位妊娠比较

2.2 各类型休克型异位妊娠早期相关症状分析见表2。

2.3 启动快速反应团队的救治效果分析所有休克型异位妊娠患者到急诊时，均第一时间进行尿妊娠试验检查，即起动妇科快速反应团队，即予积极有效抗休克（设置静脉留置针、建立快速输液通道、双管输液、补充晶体液及胶体液扩容），同时急诊手术治疗，术后继续预防性抗炎、纠正贫血治疗，术后均经病理证实。按入院后确诊至送手术室的时间与腹腔出血量进行相关性分析，统计结果显示：相关系数r0.354，（P＜0.05），相关显著，有统计学意义。观察发现，启动快速反应团队的处理，有效提升诊断及处理效率，减少腹腔出血量。

表2 两种休克型异位妊娠相关症状的比较 例数（%）

3 讨 论

3.1 受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠习惯称“宫外孕”。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率2%-3%，是早期妊娠孕妇死亡的主要原因。95%为输卵管妊娠，异位妊娠破裂、大量腹腔内出血，致失血性休克是异位妊娠死亡的主要原因［1］。

3.2 休克原因异位妊娠的典型症状为停经、阴道不规则流血、腹痛。但其未破裂或流产前，也可无任何表现，部分女性表现为月经不规律可无停经史；有些女性口服避孕药会影响雌孕激素的水平，继而影响输卵管壁的蠕动，导致输卵管妊娠；另外反复的人工流产会增加附件炎、盆腔炎等，这些妇科常见炎症疾病会使输卵管腔变得狭窄，受精卵很难由此进入宫腔，只好在输卵管或卵巢着床；也有些女性认为上环、结扎后不会受孕，因此，当医生遇腹痛或者不明原因休克女性患者，应常规进行尿妊娠试验，可增加早期确诊率，很多医生就是缺乏识别早期异位妊娠症状，导致确诊延迟，待异位妊娠进展为失血性休克才启动抢救流程，往往错过最佳抢救时机，结局虽然可以挽救生命，但因为大量输血或者并发症增加不必要的经济负担。3.3 早期症状的识别本组资料中，发生休克型异位妊娠占我院收治所有异位妊娠56/724（7.7%），说明异位妊娠多表现为轻型，可通过保守治疗或者手术治愈，只有少数（7.7%）异位妊娠不及时治疗可进展为休克型异位妊娠，而且休克型异位妊娠中以破裂型为主，占50（89.3%），流产休克型仅6 例，占（10.7%），这一比例说明破裂型异位妊娠病情更急，进展更快，一旦发生，不及时手术，可快速发展为休克。休克型异位妊娠中发生在输卵管壶腹部为主，34例占60.7%，与其他类型共22 例（输卵管间质部妊娠7 例，输卵管峡部妊娠10 例，宫角妊娠破裂3 例，卵巢妊娠破裂2 例），占39.3%，这与输卵管妊娠以壶腹部妊娠最多见，约占78%相符［1］。而发生于输卵管壶腹部的休克型异位妊娠中，有6 例为流产休克型，占同部位的17.6%，占休克型异位妊娠的10.7%，可见发生在这一着床部位的异位妊娠，虽然输卵管无发生破裂，但出血较多，表现为休克型异位妊娠。但其临床危害性并不亚于破裂休克型异位妊娠。所以异位妊娠发生部位与临床严重程度并无直接关系。无阴道流血、近期短时腹痛与休克型异位妊娠的关系中，无阴道流血31 例，在破裂型（包括输卵管破裂型，宫颈妊娠破裂型及卵巢妊娠破裂）和流产型（输卵管流产型）异位妊娠病例中，破裂型患者无阴道流血的发生率明显高于流产型患者。破裂型腹痛＜1 天发生率明显高于流产型腹痛＜1 天。因此，有停经史、无阴道流血、腹痛＜1 天及尿妊娠阳性可作为破裂型异位妊娠的预兆。所以需警惕无早期症状的异位妊娠，这类型异位妊娠更容易发展为休克型异位妊娠。与周力学研究的休克型异位妊娠30 例早期临床表现相符［2］。因此，笔者认为，应着重对急诊科及内外科等相关科室的医生进行定期培训，制定相关科室在门诊诊治过程中，对育龄妇女的患者应首先进行尿妊娠试验这一简单的检验进行排除，使不典型症状异位妊娠的患者可被早期识别，并可通过制度化使非妇产科医务人员懂得利用尿妊娠试验等早期简单的检测手段进行排查。

3.4 休克型异位妊娠的应急管理我们按入院后确诊至送手术室的时间与腹腔出血量进行相关性分析，统计结果显示：相关系数r0.354，（P＜0.05），相关显著，有统计学意义。说明从入院确诊到手术之间时间的长短决定腹腔内出血量的多少，而异位妊娠的死亡原因主要是失血性休克所致，由训练有素的团队进行抢救处理，熟练掌握抢救规范的急救流程是提高抢救成功率的保证。笔者从本科实施妇科快速反应团队的培训后，在休克型异位妊娠抢救中凸显的时效性的几方面进行总结：①急诊接诊护士，一旦接诊到育龄妇女，有急腹症或休克症状的患者，反应迅速，从接诊主动管理病人，到送入抢救室，呼叫医生的同时进行常规的留置静脉留置针、建立快速输液通道、双管输液、补充晶体液及胶体液扩容、停留尿管，第一时间进行留置尿管留取尿行检查；②医务人员进行病史采集的同时，可下口头医嘱作尿液HCG 检验及其他血检。③医技科室配合迅速，可快速进行尿妊娠试验，最快可数分钟回报结果。④急诊科值班医生在检查申请单中注明“急、抢救”，急诊超声、检验、心电图等；⑤只要提示尿妊娠试验阳性，即可通知妇科会诊，妇科医生接到会诊通知可立刻起动快速反应团队，只要后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血即应立即积极配合急诊科医护人员完善急诊术前准备，在急诊科直接将患者送入手术室，不能因完善彩超检查而延误抢救时机；⑥术后有效生命支持，可减少术后并发症、促进术后康复。本文收集的56 例休克型异位妊娠的患者，通过快速反应团队的救治，均抢救成功，治愈出院，但未能全部病例做到均在30 min 以内送入手术室行手术治疗，主要原因是，在急诊科确诊及快速反应的延误、等待膀胱充盈行B超检查时间上的延误，文中发现确诊到送入手术室的时间大于60 分钟者，腹腔出血均大于3000 ml，由此可见，快速反应团队的反应速度可大大提高患者的抢救时效，降低患者的医疗成本。

笔者通过56 例休克型异妊娠的抢救实施中，发现启动快速反应团队有效落实休克型异位妊娠病例的抗休克、手术治疗，挽救生命，是降低孕产妇死亡的有力保障。但在组建及培训启动快速反应团队时，应在以妇产科医务人员为主导，同时应有急诊科、检验科、输血科、功能科、手术室的人员参加，并进行不定期的演练培训，才可以保持对龄育妇女患者发生异位妊娠的高度警惕，当遇到异位妊娠合并失血性休克的患者，可快速诊断，在抗休克的同时，尽快手术治疗，提高了抢救成功率。