基于Brunnstrom技术的毛巾拧干装置在脑卒中软瘫期患者中的应用

章炜 陈科威 葛玉英 杨湘英 汤阿毛 杨秀

脑卒中严重威胁人类的健康[1-2]，其致残率高达86.5%[3]，这种高致残率与脑卒中损伤部位、程度、病情稳定后是否发生痉挛息息相关[4]。痉挛导致的肢体肌肉萎缩、关节挛缩、疼痛等严重影响患者的运动功能，降低了患者日常生活自理能力，导致其生活质量严重下降[5]。研究显示痉挛性偏瘫最早出现在脑卒中后1周，发生率高达20%～40%；3周内发生率约90%，6个月后约40%和15%的患者遗留偏瘫上肢痉挛和下肢痉挛[6-8]。脑卒中发病的不同阶段，患者临床表现不同，治疗护理要点也不同，根据病程的长短分为6期4个阶段：迟缓阶段（即软瘫期），包含BrunnstromⅠ～Ⅱ期；痉挛阶段，包含BrunnstromⅡ～Ⅳ期；恢复阶段，包含BrunnstromⅤ～Ⅵ期；后遗症阶段。Brunnstrom技术是由瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom于70年代创立的一套中枢神经系统损伤后针对运动障碍的治疗方法，依据脑损伤后患者运动功能恢复的各个不同阶段，利用各种运动模式诱发运动反应，再从异常运动模式中引导、分离出正常运动的成分，最终使患者恢复正常运动模式，达到独立运动[9]。早期，特别在软瘫期进行抗痉挛体位的摆放、关节的被动活动度训练等能明显降低痉挛的发生率，纠正异常运动模式，使脑卒中患者的运动功能、日常生活能力（activies of daily living，ADL）及生活质量得到明显改善[10-11]。ADL-修饰这一项训练中，对于一侧肢体软瘫期的患者来说传统毛巾拧干的方法存在以下弊端：毛巾拧不干容易淋湿衣裤、健侧手在拧毛巾时不方便带动患侧手进行康复训练。为解决上述问题，笔者设计了基于Brunnstrom技术的毛巾拧干装置，将其应用于脑卒中软瘫期的患者，取得较好的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年6月至2019年6月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院ICU、肾内科、神经内科、康复科收治的脑卒中软瘫期患者79例作为研究对象，按随机数字表法分为对照组39例和观察组40例。纳入标准：（1）符合中华医学会制订的脑卒中诊断标准，首次发病，并经头颅CT或MRI检查确诊[12]。（2）入ICU者24～48 h后，符合以下标准[13]：意识清楚（格拉斯哥昏迷评分 15 分），心率 40～120 次/min；收缩压 90～180 mmHg，和（或）舒张压≤110 mmHg，平均动脉压 65～110 mmHg；呼吸频率≤35次/min；血氧饱和度≥90%，机械通气吸入氧浓度≤60%，呼气末正压≤10 cmH2O；在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺≤10 μg/（kg·min）或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1 μg/（kg·min）[14]。入普通病房者神志清，能配合者。（3）患者无空间忽略、偏盲及听理解障碍，能配合医务人员引导语。（4）卒中后4周内，一侧肢体瘫痪，BrunnstromⅠ～Ⅱ期。排除标准：（1）患有严重的心、肝、肺、肾等重要脏器疾患者；（2）依从性差者；（3）实施治疗施过程中出现严重不良反应者；（4）实施治疗过程中，患者自行使用了有可能干扰本研究结果的其他治疗药物或治疗方法；（5）由于其他原因中止或退出治疗者；（6）死亡；（7）在研究期间转院或出院而致失访者，符合上述任意一条即可。两组患者性别、年龄、卒中类型、病程等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审查通过（2019-114-01），所有患者及家属均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均由专业康复医师、治疗师、护士进行常规治疗与康复护理。对照组在ADL-修饰这一项采用传统的方法，让患者将打湿的毛巾套于水龙头、自己或他人一侧手腕上，用健侧手将其拧干。观察组使用改良毛巾拧干装置进行ADL-修饰将毛巾拧干，其他治疗、训练均一致。4周为1个疗程，共2个疗程。

1.2.2 基于Brunnstrom技术的毛巾拧干装置的制作 该装置由桶体、脱水篮、接水篮、驱动轴、踏板、传动装置、隔板和储水抽屉等组成。桶体采用聚丙烯制成，外底部设置有一层橡胶防滑垫；踏板上设置有固定手环；接水篮用不锈钢材料制成，设置在桶体的上部，中心穿过驱动轴；脱水篮设置在接水篮内，中心固定在驱动轴的顶端，驱动轴的下端连接传动装置，传动装置连接踏板，脱水篮的侧壁和底部均匀设置有多个出水孔；传动装置固定在桶体内的隔板上；储水抽屉设置在隔板的下方，接水篮的一侧设置有下水管，下水管的下端口位于隔板上。毛巾拧干装置具体结构见图1。

图1 基于Brunnstrom技术的毛巾拧干装置结构示意图（1.桶体；2.脱水篮；3.接水篮；4.驱动轴；5.踏板；6.传动装置；7.隔板；8.储水抽屉；9.橡胶防滑垫；10.出水孔；11.下水管；12.U 型手柄）

1.2.3 基于Brunnstrom技术的毛巾拧干装置的使用方法 使用时将此装置的橡胶防滑垫打湿，吸附于桌面或洗脸盆台盆上，将患者患侧手置于U型手柄内，让健侧手带动患侧手进行按压，将毛巾拧干，打开下部抽屉水倒掉，清洁后复位。

1.3 效果评定 根据林淑芳等[15]研究推荐的常用评价量表分别于治疗前、治疗第4周和第8周进行效果评定。

1.3.1 ADL评定 采用改良 Barthel指数（modified Barthel index，MBI），包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走45 m、上下楼梯，由专业康复医师、治疗师和护士组成的团队进行评定。最高分100分，最低分0分，分值越高表明独立能力越高，分值越低则相反。

1.3.2 患侧上肢运动功能评定 采用上肢运动功能Fugl-Meyer评定法（Fugl-Meyer assessment，FMA），评定患侧上肢、腕关节、手的反射活动、运动模式、协调能力等。上肢FMA总分=上肢分数+腕分数+手分数+协调与速度分数，总分66分。

1.3.3 患侧上肢痉挛程度评定 采用改良Ashworth痉挛量表（modified Ashworth scale，MAS），共 6 个等级，分别为 0、1、1+、2、3、4 级，对应 0、1、2、3、4、5 分，等级越高表示痉挛越严重，上肢MAS总分分数=肩分数+肘分数+手腕分数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者MBI比较 治疗前两组患者MBI比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第4周和第8周观察组患者MBI均高于对照组，差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表 2。

表2 治疗前后两组患者MBI比较（分）

2.2 治疗前后两组患者FMA评分比较 治疗前两组患者FMA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第4周和第8周观察组患者FMA评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 治疗前后两组患者FMA评分比较（分）

2.3 治疗前后两组患者MAS评分比较 治疗前两组患者MAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第4周和第8周观察组患者MAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 治疗前后两组患者MAS评分比较（分）

3 讨论

3.1 基于Brunnstrom技术的毛巾拧干装置对患者ADL能力的作用 本研究治疗后两组患者MBI均升高，治疗后第4周和第8周观察组患者MBI均高于对照组，说明使用基于Brunnstrom技术的毛巾拧干装置能提高患者ADL。但MBI包括非上肢功能的评定，如行走、大小便控制等，尚不能区分研究对象上肢功能的差异性。

3.2 基于Brunnstrom技术的毛巾拧干装置对患者运动功能的作用 FMA是对偏瘫患者肢体运动功能的定量评定方法，是基于Brunnstrom评定法制定的更详细的评定方法。本研究采用了上肢功能评定部分，弥补由于MBI评定无法排除非上肢功能的影响。本研究治疗后两组患者FMA评分均升高，观察组治疗后较对照组运动功能提高更显著。这与该毛巾拧干装置的设计基于Brunnstrom理论和技术的联合反应原理，使用时将患侧手伸入U型手柄，用健侧手带动患侧手进行运动，在毛巾拧干的同时能带动患手进行康复训练，刺激尽早唤醒仍在“睡眠”中的周围组织及下级神经功能，促进肢体康复有关。

3.3 基于Brunnstrom技术的毛巾拧干装置对患者痉挛程度的改善作用 Brunnstrom理论认为卒中后需经历软瘫期、痉挛期，再到分离、随意运动模式。本研究中两组患者MAS评分在8周内均呈升高趋势，原因是脑卒中后偏瘫肢体的功能恢复分为6期4阶段[16]，在进程中可能停留于某一阶段不再发展，但不会跃过某一阶段进入下一阶段；杨宇琦等[17]报道病程1个月痉挛发病率为57.9%，病程3个月痉挛发病率为73.6%，因本研究患者均在发病8周内，仍处于痉挛期，故两组患者痉挛程度较入院时有所增加。本研究显示观察组患者较对照组痉挛程度低，提示使用毛巾拧干装置训练时能够诱发患者上肢的分离运动，提高拮抗肌肌力，因此能缓解痉挛，改善MAS评分。

综上所述，基于Brunnstrom技术的毛巾拧干装置在脑卒中软瘫期患者中有较好的应用价值，值得推广。