利用回归模型构建呼吸机相关肺炎发病风险预测评分系统

徐子琴 陈志辉 张雪良

呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）是ICU机械通气患者最常见的并发症之一。文献报道有10%的机械通气患者发生VAP，发病率为0.9～13.1例/千机械通气日，病死率达20%～50%；同时，发生VAP的患者机械通气时间及住院时间明显延长，治疗费用增加[1-3]。近年来，VAP发病率已成为反映ICU临床诊疗、感染防控管理质量的一个重要指标，目前国内外非常重视VAP的控制[4-5]。本研究利用回归模型构建并验证了VAP发病风险预测评分系统，以期为客观评估VAP发生风险提供帮助，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取温州市人民医院2017年1月至2018年12月行机械通气的595例住院患者为研究对象，其中男 413 例，女 182 例；年龄 18～96（65.23±18.40）岁。同时符合以下3个条件者纳入本项研究：（1）入院时年龄≥18周岁；（2）入住 ICU 时间≥48h；（3）机械通气时间≥48h。排除转入ICU时已发生VAP、数据收集时仍在院的患者。基于赤池信息量准则构建预测模型，取75%的研究对象为建模组（445例），剩余研究对象为验证组（150例）。两组患者临床资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会审查通过。

表1 两组患者一般情况比较[例（%）]

1.2 资料收集 收集患者社会人口学特征、病原菌特点、住院时间、肺部基础疾病、慢性肺外基础疾病、抗菌药物使用、多重耐药菌检出情况[耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSN）]、入住ICU时间、呼吸机使用时间、呼吸道侵袭性操作、导管留置、人工气道类型等临床资料。

1.3 VAP诊断标准 VAP是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎。胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影，同时满足以下至少2项即可诊断VAP：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）外周血 WBC＞10×109/L 或＜4×109/L；（3）气管支气管内出现脓性分泌物；（4）排除肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病[5-7]。

1.4 统计学处理 采用R3.4.3统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。经单因素分析后，将P＜0.05的变量纳入logistic回归模型进行独立影响因素筛选；再根据回归系数进行赋值（四舍五入取整数），构建发病风险预测评分系统。利用ROC曲线分析建模组、验证组判别风险评分系统的分辨度，利用灵敏度、特异度评估其真实性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响机械通气患者（建模组）发生VAP的单因素分析 595例患者发生VAP46例，发生率为7.73%。年龄≥65岁、连续发热≥2 d、手术、曾检出CRE、曾检出CRAB、曾检出CRPA、呼吸机使用≥5 d、脑血管意外史、降钙素原升高是机械通气患者（建模组）发生VAP的影响因素（均P＜0.05），见表2。

2.2 影响机械通气患者（建模组）发生VAP的多因素logistic回归分析 年龄≥65岁、连续发热≥2 d、手术、曾检出CRE、曾检出CRAB、曾检出CRPA、脑血管意外史、血降钙素原升高是机械通气患者（建模组）发生VAP的独立影响因素（均P＜0.05），见表3。

2.3 发病风险预测评分系统的建立 利用回归系数对上述独立影响因素进行赋值，得出各因素对应的风险分值（≥3分为高危人群）：年龄≥65岁（1分）、连续发热≥2 d（2分）、手术（-1分）、曾检出 CRE（2分）、曾检出CRAB（2分）、曾检出CRPA（2分）、脑血管意外史（1分）、血降钙素原升高（1分）。

2.4 发病风险预测评分系统的验证 以机械通气患者（建模组）是否发生VAP为结果变量、以风险总得分为自变量绘制ROC曲线，结果显示AUC、灵敏度、特异度、约登指数分别为 0.938、1.000、0.694、0.694。以机械通气患者（验证组）是否发生VAP为结果变量、以风险总得分为自变量绘制ROC曲线，结果显示AUC、灵敏度、特异度、约登指数分别为 0.855、0.769、0.891、0.660，见图1。

表2 影响机械通气患者（建模组）发生VAP的单因素分析[例（%）]

表3 影响机械通气患者（建模组）发生VAP的多因素logistic回归分析

图1 验证发病风险预测评分系统的ROC曲线

3 讨论

国外报道的VAP发病率，美国为0.9例/千机械通气日，而包括中国在内的发展中国家为13.1例/千机械通气日[2]。李六亿等[8]根据全国49所医疗机构上报数据，报道VAP干预前后发病率分别为9.52例/千机械通气日、8.42例/千机械通气日。游灿青等[9]报道贵州地区VAP发病率在7.62例/千机械通气日。总的来看，国内报道的VAP发病率高于国外，需要进一步完善防治策略。

目前关于VAP发病率相关危险因素的研究很多。Fitch等[10]对成人心脏外科患者发生VAP的危险因素进行分析，认为围术期输血、机械通气时间延长、再次插管、机械通气时间＞96 h、脏器衰竭指数＞3、机械循环支持（主动脉球囊反搏或心室辅助装置）、再次介入、升主动脉手术、年龄≥60岁或＞70岁、患过中枢神经系统障碍或溃疡性疾病、使用过抗菌药物、俯卧位、紧急手术、心脏手术史、术中强心治疗、血肌酐水平等均为独立危险因素。Khezri等[11]认为2型糖尿病与成人创伤患者发生VAP相关。Karatas等[12]认为急性生理和慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）及查尔森合并症指数较高、住院时间及机械通气时间较长、曾住院或使用过抗菌药物、再次插管、肠内营养、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、糖尿病、器官衰竭是ICU患者发生VAP的高危因素。但以上研究多停留在是否为独立危险因素的探讨，并未进一步评价其对VAP发生风险的影响。

目前，预测VAP病死率的危险因素评分系统已相对成熟。Larsson等[13]对VAP现有的7种病死率预测评分系统进行了比较，认为APACHEⅡ、临床肺部感染评分（CPIS）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、简化急性生理评分Ⅱ（SAPⅡ）、APACHEⅢ等预测的准确度相近，只是有些评分系统计算过于复杂、费时。建立评分系统预测发病率有助于后续根据危险程度的不同，采取针对性强化控制措施。冯洁惠等[14]根据气道分级管理评分结果，采用不同频次胸部物理治疗进行干预。张丽伟等[15]利用ICU住院时间、呼吸机使用时间、口腔护理次数、未使用声门下吸引、气管切开、APACHEⅡ建立VAP风险评分系统，＞10分为高风险人群。与上述研究不同的是，本研究仅针对综合ICU患者并纳入了多重耐药菌携带、高危年龄等危险因素，结果显示年龄≥65岁、连续发热≥2 d、手术、曾检出CRE、曾检出CRAB、曾检出CRPA、脑血管意外史、血降钙素原升高是机械通气患者发生VAP的独立影响因素。风险评分系统模型评价显示，建模组AUC、灵敏度、特异度、约登指数分别为 0.938、1.000、0.694、0.694，验证组 AUC、灵敏度、特异度、约登指数分别为 0.855、0.769、0.891、0.660。

本研究建立并验证了ICU住院患者VAP发病风险预测评分系统，该风险评估系统有助于监测高危患者。但也存在一些不足，如仅进行单中心内部验证、未纳入连续性定量指标分析VAP的危险因素等。