王许艳,杨延辉,孟元普
(1.河南科技大学第一附属医院手术部,河南 洛阳 471000;2.河南科技大学第一附属医院肝胆外科,河南 洛阳 471000;3.河南科技大学第一附属医院肿瘤外科,河南 洛阳 471000)
胃癌为常见恶性肿瘤,多数患者早期无典型症状,就诊时已发展至进展期,预后较差[1,2]。目前,手术为治疗进展期胃癌最有效手段。全胃切除术与D2淋巴结清扫术联合为临床常用手术方案。腹腔镜全胃切除术为治疗早期胃癌标准术式,利于预后改善[3]。但由于胃及其周围组织解剖层次多、血供丰富,临床对腹腔镜全胃切除术是否适用于进展期胃癌,仍存在争议[4,5]。本研究选取我院64例中上部进展期胃癌患者,分组研究腹腔镜全胃切除术、D2淋巴结清扫术联合治疗效果。现报道如下。
选取我院2015-09~2017-09中上部进展期胃癌患者64例,随机数字表法分为对照组(n=32)与观察组(n=32)。对照组女12例,男20例,年龄35~74岁,平均(52.14±7.83)岁,肿瘤位置:胃上部15例,胃中部17例,病理分型:高分化7例,中分化12例,低分化13例;观察组女13例,男19例,年龄34~76岁,平均(51.75±8.14)岁,肿瘤位置:胃上部14例,胃中部18例,病理分型:高分化6例,中分化12例,低分化14例。两组基线资料(年龄、肿瘤位置、性别、病理分型)均衡可比(P>0.05),本研究经医院伦理委员会同意批准。
1.2.1 纳入标准: (1)经消化道造影、病理活检等确诊为胃癌;(2)无远处转移;(3) 术前未接受放、化疗;(4)患者及家属知情并签署承诺书。
1.2.2 排除标准: (1)严重心、肺、肝、肾等功能不全;(2)肿瘤直径>10.0cm;(3)依从性差。
1.3.1 观察组: 给予腹腔镜全胃切除术、D2淋巴结清扫术联合治疗。仰卧位,全麻,建立二氧化碳(CO2)气腹(脐孔穿刺)。作观察孔(脐下缘穿刺)、操作孔(左、右腋前线肋弓缘下及锁骨中线肋弓缘下穿刺)。将胃结肠韧带剪断,展平、绷紧大网膜,并将其沿结肠切断,暴露胰尾下缘。将胃网膜左动静脉夹闭(根部),切断胃短血管,对淋巴结进行清扫。将胃结肠右侧韧带剪开,将胃网膜右动(根部)、静脉离断,清扫周围淋巴结。绷紧胃左血管,进入胰后间隙,将胃左动脉离断(根部),对周围淋巴结进行清扫。将肝胃韧带前叶、肝十二指肠韧带离断,以超声刀将脾动静脉、胰体尾分开(由近到远),对周围淋巴结、脂肪组织(至脾门)进行清扫。腹腔镜下对十二指肠球部进行切割、闭合处理,做一腹壁切口(剑突下方,5cm左右),拖出网膜、胃,食管空肠Rouxen-Y吻合。
1.3.2 对照组: 给予D2淋巴结清扫术、开腹全胃切除术联合治疗。作一绕脐切口(上腹部正中,15~20cm),其余操作同观察组。
(1)手术指标(术中出血量、手术时间、住院时间、胃肠功能恢复时间、首次排气时间、淋巴结检出数)。(2)并发症(吻合口出血、吻合口狭窄、肺部感染、吻合口水肿、切口感染)。(3)随访1年,对比两组复发率、生存率。复发:原发胃癌瘤床及其附近淋巴结存在肿瘤,存在呕吐、黑便、恶心、腹痛、呕血等症状。
观察组手术时间较对照组长,术中出血量较对照组低,术后恢复时间较对照组短(P<0.05);两组淋巴结检出数无显著差异(P>0.05)。见表1。
表1 两组手术指标对比
观察组并发症发生率3.13%低于对照组25.00%(P<0.05)。见表2。
表2 两组并发症对比[n=32,n(%)]
近年来,我国进展期胃癌发病率逐年升高,严重影响患者生活质量,且增加家庭、社会负担[6]。手术为根治进展期胃癌重要手段,但开腹全胃切除术创伤大,且术后并发症较多。而腹腔镜全胃切除术具有以下优势:(1)腹腔镜下,术野可放大4倍以上,可清晰显示病灶部位、各个解剖平面及血管走行,利于淋巴结彻底清扫,并促进病灶彻底清除,同时尽量降低对其他组织的损伤;(2)切口小,加之超声刀的止血功能,术中出血量少,且对免疫功能影响轻微,利于机体恢复、切口愈合[7,8]。本研究结果显示,观察组术后恢复时间短于对照组,术中出血量低于对照组(P<0.05)。表明中上部进展期胃癌患者采用D2淋巴结清扫术、腹腔镜全胃切除术联合治疗,可降低术中出血量,促进术后恢复。
清扫淋巴结是否彻底为评估胃癌是否根治的重要标志,而淋巴结检出数则是是否彻底清扫的重要评估指标。本研究结果显示,两组淋巴结检出数无显著差异(P>0.05)。表明腹腔镜全胃切除术可与开腹手术取得相似的效果,与张伟等[9]研究一致。腔镜全胃切除术术中出血量少,利于医师寻找特定的筋膜间隙,并对血管鞘内淋巴结进行清扫,因此,可将淋巴结彻底清扫干净。同时,本研究中,观察组手术时间长于对照组(P<0.05)。分析其原因在于:腹腔镜手术操作难度较大,且对医生的术中应变能力、临床经验要求较高;解剖层面相对复杂,剥离横结肠系膜前叶、清扫淋巴结及食管空肠吻合时耗时较多[10]。本研究结果还显示,两组复发率、生存率对比,差异不明显(P>0.05)。提示中上部进展期胃癌患者采用D2淋巴结清扫术、腹腔镜全胃切除术联合治疗,可取得良好的预后效果。综上可知,腹腔镜全胃切除术、D2淋巴结清扫术联合治疗中上部进展期胃癌患者,可降低术中出血量,促进术后恢复,预后良好。