足弓破坏法医临床鉴定

卢惇　邵黎明

[摘要]：足弓破坏是现行《人体损伤致残程度分级》（两院三部委2017年发布）标准针对足损伤后伤残等级评定给出的名词。足弓伤残等级的评定目前是通过摄足弓片测量足弓角度的方法判断足弓有无破坏，此方法较单一、局限，因足弓的结构复杂及损伤的多样化，有必要在实践工作的基础，上加以总结，从而运用更系统、更全面、更科学的评判方法。故以期使鉴定结论更科学客观，更有利于案件的顺利解决，并借此希望能对此类鉴定行为给以帮助。

[关键词]：足部多发损伤;足弓破坏;伤残鉴定

[中图分类号]R927 [文献标识码]B [文章编号]2107-2306（2020）04-107-02

1.1有关足弓的分级标准及检验规范

《人体损伤致残程度分级》[]（两院E部委发布，自2017年1月1日起正式实施）标准5.7.6.6）、5.8.6.12）、5.9.6.14）、5.10.6.18）为足弓破坏分别评定为七级、八级、九级、十级条款。

《法医临床影像学检验实施规范》[2]（SF/ZJD0103006-2014）4.11足弓破坏：足损伤致跗、跖骨骨折愈合后足弓X线测量值背离临床医学足正常参考值和/或维持足弓功能作用的肌肉、韧带严重损伤（痉挛、毁损、缺失），谓足弓破坏。包括足损伤致扁平足、高弓足等，需注意与先天性变异、畸形相鉴别。足弓测量及足弓破坏的认定应行双侧足弓对照摄片。当一侧足部损伤时，与健侧比对结合相关文献所载正常参考值，判定伤侧足弓破坏程度;当双足损伤时，比较正常参考值，判定足弓破坏程度。

1.2足弓破坏及案例分析

1.2.1足弓的解剖结构

人体解剖学表述[2-5]，足弓由足跗骨与跖骨共同构成，解剖上足.部各骨借关节、韧带和肌肉紧密相连，在纵、横方向上形成凸向方的弓形外观，分别为内侧纵弓、外侧纵弓及横弓。内侧纵弓由跟骨、距骨、足舟骨及内侧第1跖骨构成，外侧纵弓由跟骨、骰骨及外侧第5跖骨构成，横弓位于第1-5跖骨头下，由内、中间、外侧楔骨等共同组成，仅在足非负重状态下存在。

维持足弓的韧带有跟舟韧带、跖长韧带、跖短韧带、跖腱膜位于足底部，起于跟骨内侧粗隆止向前跨过跗骨和跖趾关节，附着在近趾骨跖面。此类类似韧带样的组织构建跨越整个纵弓，但延展性比较弱;足部支持足弓的内在肌有海外展、趾短屈肌，其对足縱弓由一定的弹性束缚力，而外在肌中腓骨长肌是维持横弓的强大力量，其他如胫前肌、胫后肌、屈晦长肌和腓肠肌与跟腱也参与维持足弓。足弓的作用主要在于行走和跳跃时吸收力的作用，减少人体其他部分的震荡，起到保护作用。

1.2.2足弓X线测量

足弓X线测量是传统的影像技术，主要测量足弓骨性结构的足弓角。通过足弓角测量数值来表达足弓静态骨性构架破坏与否[6]。首先摄取站立（负重）下双侧足部X线水平侧位片，投照方法是站立位（双足平立）水平侧向投照，中心线对准足外弓定点[7。当然摄片时的负重程度、拍摄角度、被鉴定人的配合情况也都能影响到最终足弓的测量结果。

目前传统摄片后可进行足弓测量方法，具体步骤如下：

①内侧纵弓以距骨头最低点为原点，分别向跟骨与水平面接触最低及第1跖骨头与水平面接触低点各作一条直线。两直线相交形成的夹角内角正常参考范围为113°-130°

②外侧纵弓以跟骰关节最低点为原点，分别向跟骨与水平面接触最低点及第5跖骨头与水平面接触最低点各作一条直线，两直线相交形成的夹角外弓角，正常参考范围为130°-150°

③前弓以第1跖骨头与接触水平面最低点为原点，分别向第1跗跖关节最低点及跟骨与水平面接触最低点各作一条直线，测量两直线相交形成的夹角，前弓角正常参考范围为>13°

④后引以跟骨与水平面接触最低点为原点，分别向跟骰关节最低点及第5跖骨头与水平面接触最低点各作一条直线，测量两直线相交形成的夹角，后弓角正常参考范围为>16°

横弓的变化是伴随着内外侧纵弓的变化而变化，在内外侧纵弓均正常的情况下，一般不能单独根据前、后角弓角的度数来判断横弓破坏。由于横弓在足底呈前宽后窄的拱形宽面，如同异形伞面，尚无X线测量方法可直接测量，而CT轴位图像是足跗骨、跖骨横断面结构，仅显示部分横弓弓形的截面，只宜观察横弓，尚不能用于准确测量。

1.2.3案例分析

足弓组成骨骨折，遗留足弓破坏角度改变

[案例一]被鉴定人虞某，因道路交通事故受伤而入院就诊，诊断为右足皮肤撕脱伤，右跖跗关节、内侧楔骨骨折脱位，右胫前肌腱断裂伴撕脱骨折，右蹲伸肌腱断裂，右足背动脉断裂，右腓浅神经挫伤等。复查X线片示：双侧足弓角对比，右侧外侧纵弓破坏（具体度数见表一）。

[案例二]被鉴定人李某，因道路交通事故受伤而入院就诊，诊断为左足第五跖骨基底部骨折，多处软组织挫伤。复查X线片示：双侧足弓对比，左侧外侧纵弓负重位角度明显超正常值范围，足弓部分破坏（具体度数见表一）。

案例剖析：案例一足部足弓组成骨质结构多发骨折合并软弓损伤，外观形态及摄片纵弓形态均改变明显，纵弓角不在正常参考值以内，足弓损伤基础明确，根据《法医临床影像学检验实施规范》要求，符合足弓破坏的后遗症表现，故足弓破坏明确，予以定残。根据足弓的解剖结构特点、《人体损伤致残程度分级》标准规定及《法医临床影像学检验实施规范》要求，足部损伤，经治疗终结后，给子摄双足纵弓对比侧位X线片，测量足弓角值背离临床医学足正常参考值的情况，自然可以给予定残。

案例二：损伤为第五跖骨基底处骨折，虽然骨折为一处，且软组织损伤较轻，但第五跖骨基底部为外侧纵弓测量点之一，该部位骨折、移位、软组织损伤肿胀牵拉、机化，均能影响足弓测量数值。故摄片遗留外侧纵弓角在非正常范围，而健侧外侧纵弓角在正常范围内，并且外侧纵弓角改变度数较明显，损伤与遗留足弓改变的后遗症存在相关性，可根据标准及规范要求评残。