自体血回输对脊柱外科手术患者凝血功能的影响

宋江涛，杨 海

(湖北省汉川市人民医院骨科，湖北孝感 431600)

关节置换、脊柱手术等骨科大手术通常创伤较大，手术时间较长，术中出血及渗血较多，当出血量过大时，为了维持患者有效循环血容量，需要及时输血[1]。自体血回输在提高输血安全性、减少血源性疾病传播、减轻输血反应方面，尤其是对稀有血型如Rh阴性，含不规则抗体、ABO血型正反定型不符的疑难配血患者具有重大意义[2-3]。但回输的血液在洗涤、离心等过程中凝血因子、血小板及血浆蛋白被清除,大量血液回输可能引起凝血功能障碍，导致出血增多。因此，自体血回输对凝血功能的影响存在争议。为了解本院脊柱外科手术患者自体血回输对机体凝血功能和术后并发症的影响，笔者进行了相关研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2015年1月至2019年1月行脊柱外科手术的150例患者为研究对象，采用随机分组方式将其分为对照组(异体输血)75例与观察组(自体血回输)75例。对照组患者中男35例，女40例；年龄25～65岁，平均(45.1±5.1)岁；椎间盘髓核摘除术16例，椎管扩大减压术25例，腰椎滑脱内固定术9例，脊柱骨折内固定术9例，多节段椎间盘突出症并椎管狭窄手术16例。观察组患者中男42例，女33例；年龄27～63岁，平均(43.6±4.6)岁；椎间盘髓核摘除术18例，椎管扩大减压术24例，腰椎滑脱内固定术10例，脊柱骨折内固定术8例，多节段椎间盘突出症并椎管狭窄手术15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)均为首次择期手术患者;(2)均了解本研究且签署知情同意书。排除标准:(1)有血液疾病、脊柱肿瘤等严重疾病者；(2)术前使用抗凝药物者；(3)精神障碍者；(4)肝肾功能不全者。本研究已获得本院伦理委员会批准。

1.2仪器与试剂 美国Haemonetics公司的CellSaver-5型自体血洗涤回输器，美国Sienco公司Sonoclot凝血和血小板功能分析仪，英国葛兰素史克制药公司抗凝剂低分子肝素钙注射液(速碧林)，成都青山利康药业有限公司500 mL 0.9%氯化钠注射液。

1.3方法 对照组患者术中采用异体输血，观察组患者术中采用自体血回输。自体血回输操作步骤：使用美国Haemonetics公司的CellSaver-5型自体血洗涤回输器，以负压100～150 mm Hg吸引方式收集患者自体血，给予抗凝剂并充分过滤、离心分离，清除红细胞碎片、组织碎屑、肝素等，保留浓缩红细胞术中备用。根据失血量、中心静脉压、胶体晶体比例进行自体血回输。密切监测两组患者围术期生命体征(包括心率、血压和血氧饱和度等)、引流量、血红蛋白、血细胞比容等指标。两组患者分别于麻醉诱导前1 d、输血后24 h抽取静脉血3～4 mL，于枸橼酸钠抗凝管中立即混匀，并在1 h内测定血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)及活动度(ACT)。

1.4观察指标 (1)比较两组术中总失血量及术中输血量；(2)比较两组患者手术前后PT、TT、APTT等凝血功能相关指标；(3)比较两组患者术后并发症的发生情况。

2 结 果

2.1两组脊柱手术患者术中总失血量及术中输血量比较 两组脊柱手术患者总失血量均小于800 mL，两组总失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者术中输血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组脊柱手术患者术中总失血量与术中输血量比较

2.2两组脊柱手术患者手术前后凝血功能相关指标比较 两组脊柱手术患者术后PT、TT、APTT、FIB及ACT较术前均有所上升，但均在正常参考范围内且差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组患者以上指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组脊柱手术患者凝血功能相关指标比较

2.3两组脊柱手术患者术后并发症比较 两组脊柱手术患者术后并发症主要为发热、切口感染、神经血管损伤、皮疹、血红蛋白尿及紫癜，术后均未出现凝血功能障碍、溶血反应、脂肪栓塞及肝肾功能损伤等严重并发症。观察组发热、皮疹、血红蛋白尿发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者并发症总发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组脊柱手术患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

3.1自体血回输与异体输血在失血量、凝血功能及并发症方面的比较 术中自体血回输具有快捷、安全、并发症少、血液来源可靠等优点，广泛用于失血量较多的骨科手术[4]。采用自体血回输可快速补充血容量，纠正术中失血，并且患者血流动力学稳定，电解质无明显变化，基本无血红蛋白尿、肝肾功能异常及凝血功能障碍等情况发生，能有效地维持血浆渗透压。异体输血时有传染性疾病交叉感染风险及发生输血反应的可能，同时还存在特殊血型血缺乏现象，再加上异体输血价格相对昂贵，采用自体血回输能较好地避免以上情况。

有学者认为，自体血在采集过程中去除了大量凝血因子，可能影响患者术后凝血功能，从而增加机体出血的风险[5]。采集血液过程中加入的肝素可能对凝血功能产生影响。健康人血液中内源性肝素水平很低,采集的自体血在洗涤过程中若残留的肝素超过一定水平,回输后将影响机体的凝血功能，导致机体出血风险增加[6]。本研究将纳入的150例行脊柱外科手术的患者分为对照组(采用异体输血方式)及观察组(采用自体血回输方式)，两组术中总失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者术中输血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与陈珊等[7]的研究结果一致。这说明自体血回输对减少术中出血是有作用的，但是对于减少患者总失血量没有明显作用。两组患者术后PT、TT、APTT、FIB及ACT较术前均有所上升，但差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组患者以上指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究结果与其他研究中凝血功能指标手术前后的检测结果基本一致[7-8]。PT、APTT及TT等指标可反映机体凝血功能，更能对术中患者凝血功能的变化情况进行判断[8-9]。异体输血的并发症包括溶血、过敏、非溶血性发热反应、低钾血症、枸橼酸中毒、凝血功能障碍等[10-11]。自体血回输的不良反应包括血红蛋白血症、低蛋白血症、溶血[12-13]，但反应较轻微。本研究中术后发热患者经对症处理后体温恢复正常；对照组患者术后当天出现血红蛋白尿4例，给予补液后次日复查尿常规无异常；对照组患者术后1 d发生皮疹4例，观察组患者术后3 d出现紫癜1例，经甲泼尼龙80 mg静脉滴注后好转。观察组发热、皮疹、血红蛋白尿发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者并发症总发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。手术中的大量出血极易诱发消耗性凝血功能障碍，输注的血液成分中含有抗凝剂时其潜在的出血风险显著提高[12]。有研究报道，自体血回输影响血液中FIB水平，从而改变机体凝血状态，增加出血[14-16]，而本研究结果并未受影响，可能回输后的自体血中血细胞功能正常，一氧化氮水平稳定，并未影响术后凝血功能。

3.2预防凝血功能障碍的建议 在血液回收、回输过程中应严格无菌操作，避免血液被污染，防止术后感染，保证用血安全[17-19]。输血治疗中需结合患者的一般资料对输血方式进行风险评估，降低并发症的发生率。出血量>800 mL的手术、术后引流量较多者,应及时补充新鲜冰冻血浆、凝血因子或血小板，避免机体发生凝血功能障碍。

4 结 论

自体血回输未引起凝血功能指标异常。在失血量大的脊柱手术中，自体血回输是一种安全、有效、并发症少的输血方式，适宜在术中推广使用。