神经元核内包涵体病合并尿路功能障碍1例报告

许璐, 朱水兵

作者单位：210029 南京医科大学附属脑科医院神经内科(许璐)，重症医学科(朱水兵)

神经元核内包涵体病(NIID)是一种罕见的以中枢和周围神经系统以及内脏器官嗜酸性透明包涵体为特征的慢性进展性神经变性疾病，现报告1例成人散发型病例如下。

1 病例患者女性，77岁，因“反复发作性意识不清7年，再发1 d”于2018年9月8日收入我院。患者于7年前午饭过程中突然碗筷掉地，随后意识不清、呼之不应，家人立即扶住患者，发现其全身大汗，小便失禁，意识不清持续约20 min左右苏醒，醒后未诉心慌、胸闷、头痛、头晕、恶心呕吐等不适。3年前早上患者起床后诉有头痛，吃完早饭后坐在凳子上，家属发现其低头不语，口角流涎，意识不清，呼之不应，全身大汗，面色苍白，约15 min后自行缓解，伴有小便失禁，事后患者不能回忆，不伴有心慌、胸闷、胸痛等表现。2年前患者出现下肢无力，行走渐起不稳。入院前1 d下午患者诉头痛，服用止痛药后入睡，入院当日早晨家属发现患者再次出现意识不清，呼之不应，口吐少量白沫，无肢体抽搐，无双眼上翻，无呕吐。既往有高血压病30年，平时服用“络活喜”控制血压；有小便无力、尿储留病史十余年，2年前行膀胱造瘘；对“头孢类抗生素”过敏；否认其他慢性病史。从事油漆工多年，已于二十余年前退休，否认烟酒嗜好。无家族遗传病史。入院体格检查：T 38.7℃，P 128次/min，R 20次/min，BP 186/94 mmHg(1 mmHg=0.133kPa), SpO2=98%。神志浅昏迷，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，针尖样，直径约1.0 mm，对光反射消失，左侧鼻唇沟浅，颈软无抵抗，全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率128次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双上肢刺激无活动，肌张力不高，双下肢刺激有收缩，肌张力偏高；腱反射双侧对称(-)，双侧掌颏反射(-)，Hoffman征(-)，左侧Babinski征(+)，四肢无水肿。实验室检查：血生化：尿素 9.68 mmol/L，肌酐 148.7 μmol/L，尿酸 327 μmol/L , 肌酸激酶 519 U/L，谷丙转氨酶 8 U/L，谷草转氨酶 24 U/L。心梗组合：肌酸酶同工酶 8.3 ng/ml , 肌红蛋白 236.5 ng/ml。凝血常规：凝血酶原时间10.00 s，国际标准化比值0.87， D二聚体584.00 ng/ml。影像学检查：头颅CT：脑萎缩，未见出血。头颅MRI示：脑白质广泛变性；多发性腔隙性脑梗死；全脑萎缩，脑积水；脑动脉硬化；DWI示皮质髓质交界处见条状高信号(图1)。EEG：广泛重度异常，慢波为主，左侧为著；左侧额颞三相波短程阵发，间隔0.8～1 s。ECG示窦性心动过速。目前NIID尚无明确诊断标准，本例患者拒绝皮肤活检和肾脏活检，但结合临床症状及辅助检查，考虑诊断为NIID伴尿路功能障碍。入院后予以对症治疗，患者意识较前好转，由于鼻饲喂食困难，喂食后反复呕吐，与患者家属沟通后，家属决定转综合性医院继续治疗。

图1 头颅MRI示脑白质广泛变性；多发性腔隙性脑梗死；全脑萎缩，脑积水；脑动脉硬化，DWI示皮质髓质交界处见条状高信号。A:T1序列；B：T2序列；C: DWI

2讨论NIID是一种慢性进展性神经变性疾病。缓慢起病，逐渐进展，临床表现复杂多变。根据发病年龄与病程将NIID分为三种类型：婴儿型，青少年型和成人型，成人型则分为家族型和散发型[1]。目前NIID尚无明确统一的诊断标准，根据文献报道[2-4]诊断参考标准主要包括：(1)临床症状，主要表现为痴呆，锥体系、锥体外系体征，共济失调，神经肌肉受累以及眼球运动异常等；(2)皮肤活检发现嗜酸性透明包涵体；(3)头颅DWI显示皮髓质交界处特征性高信号，多见于疾病晚期；(4)肾脏活检发现嗜酸性透明包涵体，其早于临床症状及头颅DWI特征性改变。

在散发型病例中，患者发病年龄较晚，一般在51～76岁左右，病程为1～19年，常见的临床表现为痴呆、锥体外系体征、共济失调、意识障碍、自主神经紊乱及眼球运动异常等[5-6]。21%的患者因亚急性发作的脑炎症状如意识障碍、发热、头痛等入院；自主神经紊乱主要表现为瞳孔缩小和膀胱功能障碍[5,7]；眼球运动异常主要表现为瞳孔的对光反射消失，其中50%患者可见瞳孔对光反射减弱或者消失[8]。本病例系散发型，患者70岁起病，主要临床表现为反复发作性意识不清，小便失禁，既往有尿储留病史10年，行走不稳病史2年。体格检查可见针尖样瞳孔，直径约1.0 mm，对光反射消失，双下肢肌张力偏高，左侧Babinski征(+)，综上皆为NIID常见的临床表现。

影像学检查在诊断NIID中具有非常重要的价值。主要表现为CT或MRI示脑萎缩改变[9]。DWI示皮质髓质交界处有高信号，戏称为尿布征，随着病程的发展高信号逐渐在皮质扩展，但却不会延伸至脑白质，这是NIID典型的影像学改变，通过典型的影像学特点基本可以诊断NIID[2]。EEG表现为皮质下区域阵发性慢波，背景节律普遍减慢。本例影像学检查头颅CT示脑萎缩。头颅MRI示：脑白质广泛变性；全脑萎缩。DWI示皮质髓质交界处见条状高信号，本例患者在2015年至2018年之间皮质髓质交界处高信号逐渐在皮质扩展，而没有延伸至脑白质(图2)。EEG：广泛重度异常，慢波为主，左侧为著；左侧额颞三相波短程阵发，间隔0.8～1 s。本例报道与NIID的影像学检查基本相符。

图2 A、B: 2015年DWI序列；C、D：2018年 DWI序列

通过临床症状及实验室、影像学检查结果，本例基本上可诊断为NIID。但是本例患者在出现相关神经症状之前有长期的尿路功能障碍。虽然以往有很多NIID相关的病例报道，但只有少数病例患者先有长期的尿路功能障碍后才出现其他的症状[7]。Powell等[10]根据神经解剖位置及病因将神经源性尿路功能障碍分为7类：(1)上脑桥神经障碍：脑血管意外、外伤性脑损伤、正常压力脑积水、大脑麻痹、帕金森病。(2)脑桥神经障碍：脑肿瘤或小脑性共济失调综合征。(3)上运动神经元紊乱：脊髓损伤、视乳头变性疾病、脊柱裂。(4)骶骨脊髓病变：马尾综合征和激进的盆腔术后。(5)下运动神经元病变：糖尿病、周围神经病变及Guillain-Barré综合征。(6)神经脱髓鞘作用的障碍：多发性硬化症。(7)无神经损伤综合征：福勒氏综合征和痴呆。根据以上分类NIID的尿路功能障碍可能属于脑桥神经障碍或者无神经损伤综合征一类，但其神经损伤位置及病因仍待进一步研究探讨。因此，NIID无论是家族型或散发型都可存在尿路功能障碍先于其他神经症状出现，若患者存在长期尿路功能障碍时，应与NIID相鉴别。

NIID目前尚无有效治疗方法，临床以对症治疗为主来延缓病程发展，仅有少数患者使用糖皮质激素冲击。NIID的病理生理机制尚不明确，研究[11]发现其形成与泛素-蛋白酶体系统的功能障碍相关，然而其具体机制仍待进一步研究探讨。