乳没汤灌肠联合西药治疗急性放射性直肠炎疗效观察※

葛东旭 王嘉欣 沈瑞红 陈雪清

(河北中医学院2017级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

急性放射性直肠炎(acute radiation proctitis，ARP)是放射治疗盆腔及腹部恶性肿瘤的常见并发症，放射线会造成肠黏膜急性损伤，出现黏膜充血、水肿、溃疡，甚至纤维化，导致患者大便性状改变、便血等，降低患者生活质量[1]，治疗上以支持治疗和对症治疗为主，尚无明确有效的治疗手段。现代中医理论认为，放射线属于外感六淫之火邪，其性燔灼，直中大肠，使其功能失常；火毒之邪亦可迫血妄行，加之脾失健运，脾气固摄不利，血出脉外，离经之血未及时排出，致肠道瘀血阻滞。故热毒、瘀血是ARP的主要病因病机。乳没汤具有活血祛瘀、清热解毒之功效，可用于ARP的治疗[2]。2017-10—2019-03，我们采用乳没汤灌肠联合西药治疗ARP患者30例，并与单纯西药治疗30例对照，观察疗效及对中医证候评分、放射性损伤分级情况的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为河北省中医院肛肠科住院ARP患者，采用随机数字表法分为2组。治疗组30例，男11例，女19例；年龄44～64岁，平均(52.8±1.8)岁；放射损伤分级[3]：2级9例，3级15例，4级6例；病程16～42 d，平均(24.67±8.72) d；直肠癌11例，宫颈癌10例，子宫内膜癌5例，前列腺癌4例。对照组30例，男9例，女21例；年龄43～65岁，平均(52.7±1.9)岁；放射损伤分级：2级8例，3级16例，4级6例；病程14～40 d，平均(25.51±7.32) d；直肠癌11例，宫颈癌8例，子宫内膜癌7例，前列腺癌4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《放射性直肠炎诊断标准》[4]，①有盆腔肿瘤病史，并在放疗后6个月内出现肠道放射性损伤；②肠道症状：不同程度的大便次数增多，里急后重，腹胀，腹痛，甚至出现黏液脓血便；③直肠指诊：早期触诊可未及异常，或触及直肠前壁组织水肿、僵硬、增厚，指套退出指尖染血；④肠镜检查：直肠壁可出现颗粒样改变，伴肠黏膜充血、水肿，甚至可见明显溃疡或坏死组织。放射损伤分级参照美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)急性放射损伤分级标准[3]，纳入2、3、4级患者。

1.2.2 纳入标准 ①符合ARP西医诊断标准，急性放射损伤分级为2～4级；②所有患者在直肠镜下均可见黏膜损伤；③年龄20～70岁，无严重心、肺、肝、肾等疾病者；④自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①不符合ARP西医诊断标准者，急性放射损伤0、1级患者；②排除既往患有直肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等肠道相关疾病者；③排除合并有肛裂、肛门失禁及肛周感染等疾病患者；④对本研药物成分过敏者、无法中药保留灌肠者；⑤依从性不佳者；⑥精神病患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西药治疗。复方嗜酸乳杆菌片(通化金马药业集团股份有限公司，国药准字H10940114)1.0 g，每日3次口服；复方谷氨酰胺胶囊(地奥集团成都药业股份有限公司，国药准字H51023598)3粒，每日3次饭前30 min口服；美沙拉嗪肠溶片(葵花药业集团佳木斯鹿灵制药有限公司，国药准字H19980148)1.0 g，每日3次饭前30 min口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予乳没汤保留灌肠治疗。乳没汤药物组成：制乳香、制没药各20 g，白头翁、白及、败酱草各15 g，海螵蛸、地榆炭各30 g，三七粉6 g。日1剂，水煎取汁100 mL。保留灌肠方法：灌肠前嘱患者尽量排空大小便，如果有排便困难者，予清洁灌肠。取侧卧位，暴露臀部并且垫高8～10 cm，用0.1%的新洁尔灭消毒肛周，将中号导尿管蘸石蜡油，从肛门缓缓插入15～20 cm，使导尿管尽量达乙状结肠内，然后注入灌肠液，液面距肛门不超过30 cm，保持10 mL/min灌速，药液温度37～38 ℃。灌肠完毕后，嘱其呈膝胸位15 min，之后取仰卧位或者俯卧位，保留灌肠液4～8 h，每晚1次。

1.3.3 疗程 2组均以2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 中医证候评分 2组治疗前后对患者便脓血、里急后重、肛门坠痛、腹痛各中医证候进行评分，根据无、轻度、中度、重度评为0、1、2、3分[5]。

1.4.2 放射损伤分级标准 2组治疗前后比较急性放射损伤分级。0级，无变化；1级，大便次数增多或大便习惯改变，无需用药，无需止痛；2级，腹泻，黏液分泌增多，需用抗副交感神经药，无需卫生垫，肠或腹部疼痛，需止痛药；3级，腹泻，需肠胃外支持，重度黏液或血性分泌物增多，需卫生垫，腹部膨胀;4级，急性或亚急性肠梗阻，瘘或穿孔[3]。均由主治医师及以上经验丰富的医师进行评级。

1.5 疗效标准 根据尼莫地平法，计算中医证候评分减少率(N)=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。临床痊愈:临床症状消失，N≥95%;显效:临床症状明显改善，N≥70%，<95%;有效:临床症状好转，N≥30%,<70%;无效:症状均无明显改善，甚至有所加重，N<30%[5]。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表2可见，治疗后2组各项中医证候评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后放射性损伤分级情况比较 见表3。

表3 2组治疗前后放射性损伤分级情况比较 例

表3数据经秩和检验，治疗后2组直肠放射性损伤分级均较本组治疗前改善(P<0.05)，且治疗后治疗组改善均优于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

ARP临床主要表现为脓血便、大便频数、肛门坠痛、腹痛等。临床研究显示，临床上20%接受盆腔放疗的患者会在数周至6个月内发生ARP，50%～60%的患者出现便血症状，不仅影响患者后续放疗，还降低其生活质量[6]。近年来，盆腔恶性肿瘤(直肠癌、前列腺癌、宫颈癌、子宫癌等)的发病率逐年上升，ARP也呈显著增长趋势。ARP发病机制为放射线直接照射，引起肠黏膜上皮细胞再生障碍，导致肠壁及血管损伤，进而破坏肠道免疫功能和肠道的生物屏障[7]。ARP具有一定的自限性，多以保守治疗为主，包括消炎、止血、解痉、保护肠道免疫功能、促进损伤黏膜修复等治疗，常用药物有止血剂、表皮生长因子、菌群调节药物、肠黏膜保护剂等，还可行无创高压氧治疗等[8]。急性放射性损伤达4级时，出现急性或亚急性肠扭转、肠梗阻，甚至肠穿孔时，则需外科手术治疗。本研究中，2组均予常规西药口服治疗。复方谷氨酰胺胶囊的主要成分为L-谷氨酰胺和益气健脾中药白术、茯苓、甘草。谷氨酰胺是肠黏膜细胞新陈代谢必要的营养成分，对维持肠道黏膜上皮结构和功能起着关键作用，还能改善肠道免疫功能，其在体内的缺失会致使肠黏膜萎缩，甚至脱落，免疫功能随之受损[9-10]。有研究显示，复方谷氨酰胺治疗ARP疗效确切，可降低血清中炎症细胞因子水平，有效改善肠道功能[11]。美沙拉嗪有效成分为5-氨基水杨酸，可作用于肠道炎症黏膜及肠壁结缔组织，有效抑制炎症因子(白三烯、前列腺素)的合成，从而减轻ARP引起的肠道黏膜炎症[12]。另外，复方嗜酸乳杆菌片能调节肠道菌群，抑制肠道致病菌繁殖，进而促进肠道功能恢复[13]。

ARP属中医学“泄泻”“肠风”“脏毒”“肠澼”等范畴。《三因极一病证方论》中记载：“肠风脏毒，自属滞下门。脏毒，即是脏中积毒。”《疡科心得集·辨肠风脏毒论》中曰：“夫大肠之下血也，一曰肠风，一曰脏毒。肠风者，邪气外入,随感随见，所以色清而鲜;脏毒者，蕴积毒久而始见，所以色浊而黯。”中医学认为，放射线属火邪，为外感六淫。放疗患者在放射线的局部照射下，火毒之邪直中肠道，络伤血溢，火邪其性炽盛，热盛动血，热迫血行，故见便血；患者久受肿瘤之痛，正气已亏，脾失健运，气不摄血，脉内血液溢出，亦可见便血；脾气不足，无力推动血液运行，滞涩不行，气虚血瘀，加之患者情志不畅，肝气不舒，从而使气机升降失调，气血阻滞不通，肠腑清浊不分，中脏积毒，瘀毒互结，使局部气血循行受阻，肠道失于濡养，故而产生腹痛、肛门坠痛、大便频数等症状。可见ARP主要病机为火毒与瘀血互结，治疗原则为清热解毒，活血祛瘀，敛创生肌。乳没汤方中制乳香、制没药活血定痛，消肿生肌；白头翁清热解毒，凉血止血；白及活血生肌，收敛止血；败酱草清热解毒，祛瘀排脓；海螵蛸收敛止血；地榆炭凉血止血，泻火敛疮；三七止血行瘀，消肿止痛。诸药合用，共奏解毒散瘀、凉血止血、敛疮生肌之效。现代药理研究显示，乳香具有抗炎、抗氧化、抗肿瘤、调节肠道免疫功效[14]；白头翁可减轻细胞免疫反应，修复溃疡及抗自由基损伤[15]；地榆可明显缩短凝血时间，缓解急性出血症状，缓解肠黏膜水肿[16]；三七主要有效成分为三七总皂苷，能够抗炎，抗氧化，抑制癌细胞增殖、侵袭[17]。在给药途径方面，灌肠给药方式可使药液直达受损黏膜，通过直肠黏膜进入人体循环，避开了肝脏代谢，无首过效应，保证了药物的疗效，而且中药灌肠可使直肠局部保持高药物浓度，能够更充分地发挥药效[18]，是治疗ARP行之有效的给药方式。

本研究结果显示，2组治疗后各项中医证候评分及总分均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组各项评分均低于对照组(P<0.05)；2组治疗后放射性损伤分级均改善(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。此外，治疗组总有效率优于对照组(P<0.05)。乳没汤灌肠联合西药口服治疗ARP临床疗效确切，可改善患者临床症状，减轻放射损伤，优于单纯西药治疗。