经尿道前列腺等离子电切术后尿道狭窄发生率及危险因素分析

冯 伟，朱笑丛，胡雅芳

(北京积水潭医院泌尿外科，北京 100096)

良性前列腺增生是中老年男性常见的泌尿外科疾病之一，成为影响患者生活质量的主要原因，外科手术被公认为缓解患者下尿路症状的最有效治疗策略[1]。经尿道前列腺等离子电切术(PKRP)已广泛用于治疗良性前列腺增生，当然也存在手术风险，术后并发症对预后的影响不容忽视。尿道狭窄是PKRP后最常见的并发症之一，发生率高达8%，临床症状以尿潴留、排尿不畅和性功能障碍等为主，缺乏特异性，易与下尿路梗阻症状或尿道感染混淆，甚至误诊、漏诊。对此，及时诊治PKRP后尿道狭窄具有重要的临床意义。然而PKRP后尿道狭窄的原因及病理机制仍不十分清楚，可能与围术期多种因素影响有关，如年龄、病理特征、手术创伤等[2]。目前国内外关于PKRP后尿道狭窄的相关危险因素的临床报道较多，但仍缺乏大样本研究，尚未形成统一定论。鉴于临床医师对PKRP后发生尿道狭窄的初步评估起着关键作用，由此可见，分析PKRP后尿道狭窄的发生情况及危险因素，可能为及时采取有效的尿道狭窄预防措施提供依据。本研究基于上述问题，采取前瞻性对照研究，目的在于分析PKRP后尿道狭窄发生率及危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择我院自2015年1月至2019年3月收治的541例接受PKRP患者作为研究对象，年龄52～83岁，平均(68.54±1.87)岁；病程0.5～16年，平均(5.98±1.74)年。纳入标准：术前问病史、国际前列腺症状评分(IPSS)、直肠指诊、彩超和术后病理证实为良性前列腺增生；具有PKRP治疗指征，无手术及麻醉禁忌证；经医院伦理委员会批准，患者及其家属知悉研究内容，签署知情同意书；具有准确的联系方式，预计获得随访超过6个月。排除标准：①合并其他泌尿系统疾病、恶性肿瘤、严重的重要脏器功能不全者；②中转开放手术者；③有沁尿系统外科手术史者；④术前并发尿道狭窄或尿道闭锁者。

1.2手术方法:所有患者均行PKRP，具体如下：采取腰麻或全麻，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，准备齐全和调试相关设备，经尿道置入Gyrus 27F电切镜，依次观察尿道、膀胱和输尿管口，准确识别相关解剖标志，评估前列腺增生情况，分别沿着5～7点的切除顺序，将部分两侧叶及中叶增生组织切除，直至精阜上缘，深度直至前列腺包膜，充分止血，分别沿着相应切除顺序，自膀胱颈部切除，直至精阜水平，修整膀胱颈部，注意保护尿道括约肌，待创面止血后，使用Ellik冲洗器吸出切除碎片，排尿试验结果满意后，留置气囊导尿管，适当牵位，观察冲洗液呈淡红清亮后，结束手术，并将切除的标本送检。术后给予膀胱冲洗、抗感染、输液和营养支持等对症支持治疗。

1.3随访方法:以查阅病历系统、门诊复查或电话联系的方式进行随访，随访6个月，若出现排尿不畅、困难、时间延长，尿流无力等临床表现，返院行尿道探子检查、尿道内镜检查或尿道造影，以明确是否发生尿道狭窄。

1.4观察指标:根据是否并发尿道狭窄分为尿道狭窄组和尿道正常组，比较两组年龄、病程、术前基础病、术前导尿、术前合并尿道感染、术前前列腺大小、切除重量、术中行尿道扩张整形、术中出血量、持续牵引时间、手术时间、术后尿管型号、气囊注水量、术后留置导尿管时间，对有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，以Pearson相关性分析PKRP后尿道狭窄患者相关独立危险因素与最大尿流率的关系，使用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)评价相关独立危险因素对PKRP后尿道狭窄的预测效能。

2 结 果

2.1PKRP后尿道狭窄发生情况:在541例接受PKRP患者中，共获得随访532例，随访率为98.34%；尿道狭窄31例，发生率为5.83%，其中前尿道狭窄23例、后尿道狭窄8例；狭窄长度5～10mm，平均(7.53±1.32)mm。

2.2两组围术期各项信息比较:尿道狭窄组与尿道正常组年龄、术前导尿、术前合并尿道感染、术中行尿道扩张整形、术中出血量、持续牵引时间、手术时间、术后留置导尿管时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。数据见表1。

表1 两组围术期各项信息比较

2.3多因素Logistic回归分析:经多因素Logistic回归分析，术前合并尿道感染、术中行尿道扩张整形、持续牵引时间、手术时间、术后留置导尿管时间均是PKRP后尿道狭窄的独立危险因素(P<0.05)。数据见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.4Pearson相关性分析:PKRP后尿道狭窄患者最大尿流率8.0～14.0mL，平均为(9.52±1.87)mL/s；经Pearson相关性分析，PKRP后尿道狭窄患者持续牵引时间、手术时间、术后留置导尿管时间均与最大尿流率呈负相关(r分别为-3.642、-2.985、-5.478，P分别为0.016、0.025、0.000)。见图1。

图1 持续牵引时间、手术时间、术后留置导尿管时间与最大尿流率的散点图

2.5ROC曲线分析:经ROC曲线分析，持续牵引时间、手术时间、术后留置导尿管时间预测术前合并尿道感染或术中行尿道扩张整形的PKRP患者术后发生尿道狭窄的最佳截断值分别为18.65h、78.49min、9.02d，AUC分别为6.653、6.048、7.229，三者联合的AUC为0.915，明显大于单一指标的AUC，差异均有统计学意义(Z分别为3.524、4.125、3.026，P均为0.000)。见图2。

图2 相关因素预测PKRP患者术后发生尿道狭窄的ROC曲线分析

3 讨 论

良性前列腺增生是导致中老年男性排尿困难的主要泌尿系统疾病之一，尽管治疗此病的方法较多，但PKRP的地位仍不可替代，也存在明显的手术风险和术后并发症[3]。尿道狭窄是PKRP后的主要并发症之一，可发生在多个部位，一般在PKRP后数周至数月多见，随着行PKRP的患者越来越多，临床急需提高对PKRP后尿道狭窄的认知水平。迄今为止，关于PKRP后尿道狭窄的危险因素尚未形成统一定论，有待前瞻性对照研究予以证实。对此，本研究现就PKRP后尿道狭窄的发生情况，分析尿道狭窄的危险因素。从本研究结果可知，在获得随访的532例患者中，尿道狭窄发生率为5.83%，提示PKRP后尿道狭窄并不少见。

从本研究表1结果可知，尿道狭窄组与尿道正常组年龄、术前导尿、术前合并尿道感染、术后留置导尿管时间等因素比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；与Sinanoglu[4]等的研究结果相符，究其原因，考虑在于PKRP后尿道狭窄是多种因素作用的结果，有待进一步明确其危险因素。笔者通过多因素Logistic回归分析，发现术前合并尿道感染、术中行尿道扩张整形均是PKRP后尿道狭窄的独立危险因素(P<0.05)，与杨森[5]等研究表明中、重度良性前列腺增生患者往往伴随着尿路感染，易因术前未完全控制或术后抗感染不到位时，增大手术风险的这一观点相似。基于临床实践，笔者认为术前合并尿道感染可加重行PKRP患者局部组织水肿，延长创面愈合时间，导致瘢痕化愈合，形成狭窄环，进而增加尿道狭窄发生。值得注意的是，在本研究31例PKRP后尿道狭窄患者中，以前尿道狭窄为主，容易导致术中手术器械大小与尿道口直径之间不适当，术中需要行尿道扩张整形，才能置入电切镜，而在插入镜鞘过程中易损伤尿道粘膜，导致局部组织黏膜缺血、坏死、纤维化增生、瘢痕愈合，最终形成尿道狭窄，这可能就是术中行尿道扩张整形是PKRP后尿道狭窄独立危险因素的主要原因。当然，也有研究认为，在尿道扩张整形后充分润滑尿道口时置入镜鞘，并不必然增大PKRP后尿道狭窄发生风险[6]，与本研究结果不同，原因考虑在于两项研究样本量及病情严重程度不同。

在本研究中，尿道狭窄组持续牵引时间、手术时间、术后留置导尿管时间均明显短于尿道正常组，与Liu[7]等的研究结果相似，这可能与随着持续牵引时间、手术时间和术后留置导尿管时间的延长，医源性损伤的可能性随之增大有关。Sachin[8]等研究指出，PKRP后导尿管持续牵引时间超过24h的患者尿道狭窄发生率高达8%。尽管本研究绝大多数患者导尿管持续牵引时间短于24h，但尿道狭窄组持续牵引时间明显短于尿道正常组，提示临床医师应制定合理的牵引时间，在有效控制术后出血的情况下，尽可能地缩短牵引时间，期望减轻气囊导尿管对尿道外口的压迫及尿道黏膜的损伤。也有研究认为，缩短气囊导尿管的牵引时间，有助于避免尿道黏膜因长期受压而出现纤维化，减小术后尿道感染发生风险，最终降低尿道狭窄发生率[9]。对于接受PKRP的患者而言，保持留置导尿管的通畅，是获得良好手术效果的重要保证，然而一味延长术后留置导尿管时间并不可取，原因在于导尿管可能导致过敏反应，还增大尿道感染和尿道黏膜形成瘢痕组织的可能性，最终导致尿道狭窄发生。基于上述观点，提示PKRP后待患者有尿意时，应及时拔管，避免长时间留置。值得注意的是，本研究发现手术时间是PKRP后尿道狭窄的独立危险因素，与张建军[10]等的研究结果不同，这可能与本研究中的部分患者前列腺体积较大、术中出血量较多或冲洗时间较长等原因有关，具体原因有待日后扩大研究规模予以证实。

鉴于PKRP后发生尿道狭窄的时机并不固定，跨幅较大，仅根据其独立危险因素，并不能准确预测尿道狭窄发生，不利于及时诊治，临床急需进一步提高对尿道狭窄的预测效能。基于上述情况，本研究分析PKRP后尿道狭窄患者相关因素与最大尿流率的关系，结果显示持续牵引时间、手术时间、术后留置导尿管时间均与最大尿流率呈负相关(P<0.05)，说明上述指标在判断接受PKRP患者预后上具有一定作用，有望在预测PKRP患者术后发生尿道狭窄上取得重要进展。对此，本研究通过ROC曲线分析，发现持续牵引时间、手术时间联合术后留置导尿管时间预测术前合并尿道感染或术中行尿道扩张整形的PKRP患者术后发生尿道狭窄的AUC为0.915，明显大于单一指标的AUC，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明上述指标联合预测尿道狭窄的效能较好，与施云峰[11]等研究表明持续牵引时间、手术时间、术后留置导尿管时间均有助于评估PKRP患者预后的这一观点相似。与此同时，本研究结果显示持续牵引时间、手术时间、术后留置导尿管时间预测术前合并尿道感染或术中行尿道扩张整形的PKRP患者术后发生尿道狭窄的最佳截断值分别为18.65h、78.49min、9.02d，提示在临床实践中，应谨慎操作，在确保充分切除前列腺组织、控制出血和引流的前提下，应尽可能地缩短PKRP患者的持续牵引时间和手术时间，及时拔出留置导尿管。

综上所述，PKRP后尿道狭窄并不少见，与术前合并尿道感染、术中行尿道扩张整形、持续牵引时间、手术时间和术后留置导尿管时间有关，分析PKRP后尿道狭窄的危险因素，有助于预测尿道狭窄发生，值得临床予以重视。当然，本研究亦存在不足之处，如发生尿道狭窄的样本量不多，均来源于单一中心，随访时间不长，有待日后扩大研究规模，深入分析PKRP后尿道狭窄的危险因素对制定预防方案的指导意义。