多模态MRI联合超声显微手术治疗脑胶质瘤临床疗效及预后分析

刘公洪，宋志富，黄小林，张 丹

脑胶质瘤(brain glioma， BG)是一种最常见的中枢神经系统肿瘤，在原发性颅内肿瘤中占50%～60%[1]。目前，治疗BG的原则是采用手术为主、放化疗为辅的综合治疗[2]。BG手术切除程度影响患者预后情况，切除效果越理想，患者生存时间越长[3]。浸润性生长的BG与正常脑组织之间没有明确的边界。所以，术前、术中准确评估BG切除范围，并设计合适的手术方案是BG手术最为重要的一个环节。近几年，超声探头和仪器不断发展，超声引导技术被广泛应用于神经外科手术中，不过其存在如下缺点：①超声图像质量较差，需要依赖超声医师判读结果；②术中图像常用的是二维图像；③不能穿透颅骨进行术前定位，不能辅助手术计划，只有开颅后方可使用[4]。近几年，核磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)技术发展迅速。作为一种重要检查方式，多模态MRI被应用于BG术前辅助诊断、术中定位指导和术后评估预后。多模态MRI磁场均匀性良好、梯度系统性能高、解剖图像分辨率高，可获得多种参数成像，如神经血管成像、软组织成像[5]。本研究选择2014年1月—2017年8月本院收治的68例BG患者作为研究对象，探讨多模态MRI联合超声显微手术治疗BG临床疗效，并分析其预后情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1病例选择标准 纳入标准：符合BG的诊断标准[6]，经医技检查确诊；在本院接受BG显微手术患者；年龄≥18岁；经本院伦理委员会批准实施。排除标准：多灶性癫痫者；致痫灶与BG无直接关系者；合并严重肝、肾功能不全者；合并其他恶性肿瘤患者；存在精神疾病及认知障碍者；妊娠期妇女。

1.2临床资料 将2014年1月—2017年8月本院收治的68例BG患者作为研究对象，选取行超声显微手术的32例作为对照组，选取行多模态MRI联合超声显微手术的36例作为观察组。2组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组BG患者一般资料比较

1.3治疗方法

1.3.1对照组行超声显微手术：在德国博医来公司生产的Brain-Lab导航系统引导下，设计手术入路，确定手术切除范围。全麻下开颅后，剪开患者脑硬膜，无菌生理盐水冲洗术区并止血后，首先用凸阵探头平行贴附于硬脑膜表面，连续给予无菌生理盐水滴注。查看肿瘤位置、形态、回声特点、血流分布、了解瘤周状况、测量肿瘤长度与宽度及与脑皮层的距离，规划距离术区最短路径，根据该信息提示引导选择相应脑沟、脑回皮质切口和手术通道，并进行血流成像检查，以初步估计肿瘤及瘤周的血液供应情况。超声探查确定病变的位置、距皮层距离及与周围结构的关系，选择最佳入路。在超声指引下，尽可能达到镜下完全切除。术中反复采用超声探查，评估切除范围及残余程度，最大程度保护功能区皮层，在显微镜下操作最大程度切除术区肿瘤，记录残余肿瘤程度与位置。切除后将探头对术区残腔和瘤周表面逐步探查，比较术前超声图像，判断有无残留，并留存相应图像。

1.3.2观察组在对照组基础上使用多模态MRI技术：术前根据弥散张量成像(diffusion tensor imaging， DTI)、弥散加权成像(diffusion-weighted imaging， DWI)、血氧水平依赖性功能磁共振(blood oxygen level dependent functional magnetic resonance imaging， BOLD-fMRI)、氢质子磁共振波谱(hydrogen proton magnetic resonance spectroscopy， HMRS)等检查资料由核磁室医生和手术医生共同评估BG高、低级别、肿瘤边界及判断脑皮质纤维束形态改变及与毗邻肿瘤关系，判断可切除程度，并确定头皮切开部位来选择手术切口和手术入路，术中对于功能区则参照DTI结果指导手术后医师判断肿瘤与纤维束、重要功能区的结构空间关系，超声引导下避开功能区，选择距离肿瘤最近，且无重要大血管走行的脑沟、脑回入路，逐步接近切除病灶。采用与对照组相同的肿瘤切除操作最大程度的切除患者术区肿瘤。

1.3.3术后处理：术后常规转重症监护病房治疗，动态监测患者意识状态、瞳孔变化、血压数值、尿量、颅内压变化、术区引流量变化情况，注意预防术后脑出血、急性脑水肿、脑积水等并发症。术后24 h内行头部CT检查明确术后颅内状况及有无颅内出血、脑梗死等情况，手术后3 d内行头颅MRI检查评估患者肿瘤切除程度。

1.4观察指标

1.4.1手术切除范围：术后1周，2组均行头颅MRI复查，评估手术切除范围。评价标准参考文献[7]。全切：肿瘤切除体积为≥95%；次全切：肿瘤切除体积为85%～94%；部分切除：肿瘤切除体积为<85%。全切除率=全切例数/总例数×100%。

1.4.2卡氏功能状态(KPS)评分：术前和出院时，2组参照KPS评分[8]评价健康状况，计分0～100分，分值越高提示健康状况越好。

1.4.3病死和复发情况：术后随访2年，患者每6个月到门诊复诊或电话随访，记录患者病死和复发情况、癫痫控制情况。

1.4.4癫痫控制情况：术后2年，参照Engel's疗效分级标准[9]评估2组癫痫控制情况。分级标准：I级为发作完全消失或仅有先兆；Ⅱ级为发作次数极少(≤3次/年)；Ⅲ级为发作>3次/年，但发作次数减少≥75%；Ⅳ级为发作次数减少<75%。

2 结果

2.1手术切除范围 观察组手术全切除率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组BG患者手术切除范围比较(例)

2.2KPS评分 观察组术前KPS评分为(60.75±9.64)分，出院时为(78.26±10.48)分，对照组术前为(60.52±9.36)分，出院时为(70.58±10.71)分。2组出院时KPS评分均高于术前，且观察组高于对照组(P<0.05)。

2.3并发症情况 术后1周内，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组BG患者并发症情况比较(例)

2.4病死率和复发率及癫痫控制情况 术后2年，观察组病死率和复发率明显低于对照组，癫痫控制情况优于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 2组BG患者病死率和复发率及癫痫控制情况比较(例)

3 讨论

BG是一种常见的脑部肿瘤，手术是BG的首要治疗手段，BG边界不清、与致痫灶、脑功能结构关系密切容易导致术中彻底切除困难，手术切除效果对BG预后情况产生重要影响[10-13]。多模态MRI融合fMRI、常规MRI和DWI技术将脑功能影像与脑结构影像相结合，实现BG、癫痫灶和重要功能区可视化，直观地显示BG位置、视辐射走向和枕叶视皮层及三者之间的空间关系，据此设计出可避开脑功能区的手术方案，最大程度地切除BG和致痫灶，降低并发症发生率[14-15]。本研究结果显示，观察组手术全切除率高于对照组，提示多模态MRI联合超声显微手术治疗BG可以提高手术全切除率。分析原因为观察组增加了多模态MRI而起到指导定位的作用。KPS评分可以衡量患者生存质量[16]。本研究结果显示，观察组出院时KPS评分明显高于对照组，提示显微手术中运用联合辅助技术可以提高患者生存质量。其原因在于当BG位于脑干等功能区时，手术操作容易影响相关功能区。多模态MRI辅助技术可以有效保留正常脑功能区，所以观察组出院时KPS评分较高。

多模态MRI技术可以最大程度地切除致痫灶，进而有效控制癫痫情况。岳向勇等[17]指出，多模态MRI联合超声显微手术可最大程度的切除BG和致痫灶，本研究结果与其一致。本研究结果显示，术后1周内，观察组并发症发生率明显低于对照组，显微手术中运用联合辅助技术可以明显降低并发症发生率。其原因在于多模态MRI技术通过在术前准确定位BG、致痫灶和邻近的重要功能结构，并明确其边界，设计合理的手术入路方案，避开重要功能区，从而可以明显降低并发症发生率[18-19]。

鲍得俊等[20]指出，多模态MRI联合超声显微手术可以最大范围地保护正常脑组织，并最大程度地切除BG，提高术后生存质量，本研究结果与其一致。本研究结果显示，术后2年，观察组病死和复发率明显低于对照组，提示显微手术中运用联合辅助技术可以降低病死和复发率。原因可能是多模态MRI技术通过直观地反映枕叶视皮层、视辐射走向、病变位置及三者的空间关系，可以最大程度地切除BG，有效控制疾病发展和复发[21]。本研究结果显示，术后2年，观察组Engel's疗效分级Ⅰ级例数明显多于对照组，Ⅱ、Ⅲ级例数明显少于对照组，提示显微手术中运用联合辅助技术可以有效控制癫痫的发生。这可能是因为癫痫是BG临床上最常见的症状，难以通过药物来治愈[22]。

综上所述，多模态MRI联合超声显微手术治疗BG可以提高手术全切除率和生存质量，降低病死率和复发率，有效控制癫痫的发生，降低并发症发生率。