真实世界针刺中药联合使用对脑梗死患者肌力的影响

韩静旖 崔伟锋 董永书 俞晶晶 范军铭

(1河南中医药大学，河南 郑州 450046；2河南省中医药研究院)

黄帝内经《灵枢·热痹》中言；“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间，巨针取之，益其不足，损其有余，乃可复也。”可见针刺治疗脑卒中在我国的悠久历史，国内大量研究表明针刺和中药治疗脑卒中及脑卒中后遗症有一定疗效〔1～3〕，但是国外针刺治疗脑卒中的随机对照试验结论大多显示针刺效果不确切〔4〕。本研究使用针刺与中药联合方法治疗脑梗死，通过观察脑梗死患者治疗前后肌力改善情况探究其临床疗效。

1 资料和方法

1.1研究对象 613例住院病历均来自2014年1～12月期间在河南省中医药研究院附属医院、河南中医药大学第一附属医院、河南省中医院、河南省人民医院、郑州大学第一附属医院住院并且诊断为脑梗死患者。所有患者符合1995年中华医学会全国第四次脑血管病学术会议修订的诊断标准〔5〕。纳入标准：① 性别年龄不限；②CT或磁共振成像(MRI)确诊脑梗死；③本次发病病程≤60 d；④初发或复发不限；⑤发病后有肢体运动功能障碍者；⑥病案资料完整。排除标准：①病历资料不完整，肌力评价缺失者；②住院时间30 d以上或7 d以下者；③有四肢瘫痪病史(非脑卒中后遗症)者。④诊断不明确者。

1.2调查内容 ①治疗前情况：包括基本情况、个人情况及合并疾病、家族史、住院期间的生命体征、简要神经检查、运动系统检查及实验室检查、影像学检查、病因分型及治疗等。②治疗情况：包括一般处理和特异性处理、急性期并发症处理、康复疗法以及中医药治疗和针刺疗法。③治疗后情况：包括简要神经系统复查以及实验室检查。

1.3数据整理 ①调查表制定：根据调查内容制定调查表时要将调查内容的判断标准和执行定义统一并尽可能地纳入所有的混杂因素〔6〕。②数据录入：选择在河南省中医药研究院附属医院、河南中医药大学第一附属医院、河南省中医院、河南省人民医院、郑州大学第一附属医院住院、诊断为脑梗死患者并且符合纳入标准的病历。将调查表填写完整后为减少数据录入错误情况发生通过双人录入EpiData3.0软件进行整理。

1.4治疗情况及分组方法 一般处理包括：吸氧与呼吸支持、心脏监测与心脏病变处理、体温、血压、血糖控制及营养支持。特异性治疗则根据患者需要进行抗血小板、溶栓、神经保护、他汀治疗、手术治疗和康复锻炼等，另有合并其他疾病患者进行并发症的治疗。入院患者在脑梗死个体化治疗和中医理论原则指导下均进行常规基础治疗，部分患者使用中药、针灸或中药联合针灸的治疗方案。按照是否接受针刺中药联合治疗分为针药联合组和非针药联合组。其中中药治疗包括中成药和中草药治疗，针刺治疗包括体针、电针、头针、醒脑开窍针法等。具体药物使用与针灸取穴根据患者个体化差异而调整。

1.5疗效评价标准 通过测患者治疗前后上下肢Lovertt 6级法的肌力级数，如果治疗后比治疗前增加2级以上则为显效，增加1级为好转，无增加或下降为无效。总有效率=(显效+好转)/总例数×100%。

1.6统计方法 利用SAS9.0软件进行分析，得到调整前结果。PS法分别采用匹配法(匹配法采用卡钳法卡钳值为0.01)、回归法、分层法和加权法，分层法采用倾向评分5层和10层调整法。加权法分别采用逆处理概率加权法(IPTW)和标准化死亡比加权法(SMRW)，疗效分析采用COX回归模型及Logistic回归进行多因素分析。

2 结 果

2.1基线可比性分析 (1)混杂因素分析：根据调查内容将混杂因素确定为：患者的基本情况(发病时间、院前治疗、基本生命体征)、个人生活情况(性别、民族、身高、体重、婚姻状况、结算方式、睡眠情况等)、合并疾病(高血压、糖尿病、高脂血症等)及一般处理和特异性治疗(血压、血糖控制、溶栓、抗血小板治疗等)。(2)协变量确定：将针刺中药联合作为因变量，将以上共43个混杂因素作为自变量建立Logistic回归模型计算倾向评分值。数据中定量资料缺失值补充采用中位数，定性资料缺失值补充采用众数。多分类变量在构建Logistic回归模型时均改变为二分类亚变量纳入模型。(3)匹配前后例数；此次共调查613例，包括针药联合组303例，非针药联合组310例。其中匹配前针药联合组有男171例，女132例；初发199例，复发104例；院前治疗139例；有家族史者208例。非针药联合组有男194例，女116例；初发211例，复发99 例；院前治疗112例；有家族史者246例。最终通过倾向评分匹配法匹配成功了151例。

2.2匹配前后各因素基线均衡性比较 因篇幅限制，从混杂因素中只挑选10个匹配前后变化明显有代表性的协变量列入表中。由表1可知院前治疗、体质状况、饮食情况、睡眠情况、喝酒频率、冠心病、TIA病史、内膜增厚、康复疗法在匹配后均衡性得到改善。而斑块形成均衡性变差。总体来说经过匹配后的数据均衡性得到改善，由此可认为匹配后的结果更有可信度。

表1 匹配前后两组脑梗死患者临床资料各协变量基线均衡性比较〔n(%)〕

2.3肌力疗效分析 由表2显示肌力疗效在匹配前经PS调整法、PS分层法(5层、10层)和PS加权法(IPTW和SMRW)与经PS匹配法处理后的结果。在数据调整前多个混杂因素影响下针药联合组疗效优于非针药联合组(OR=3.83，P<0.001)。经PS法处理后与经PS匹配法匹配后均显示针药联合组总有效率明显优于非针药联合组(P<0.05)。

表2 两组肌力经不同处理方法统计结果比较〔n(%)〕

3 讨 论

脑卒中分为缺血性脑卒中与出血性脑卒中两大类，脑梗死属于缺血性脑卒中，临床研究表明缺血性脑卒中发病率高，占全部脑卒中的 80%〔7〕。随着近年医疗条件与人们对脑卒中预防意识的增强，脑卒中死亡率逐渐下降，但脑卒中伴随症状仍影响患者日常生活，有研究表明约75%的患者伴随运动功能障碍〔8〕。根据这一结论，本文通过观察患者治疗前后肌力的改善情况来评价脑梗死的治疗效果。

脑卒中病因离不开心、肝、肾，各家对脑卒中病虚、火、风、痰、气、血六类也颇有争议，临床治疗脑卒中根据其病机的不同，辨证论治取不同汤药治疗。如李毓秋等〔2〕参考数百医案用药不尽相同。另外近年针刺治疗脑卒中的研究颇多，张玥等〔9〕将各种针灸治疗脑卒中后遗症现状举例说明。此外针刺手法亦多样，包括体针、头针、梅花针、活血散风针刺法、醒脑开喑法〔10，11〕等。脑卒中常选合谷、风池、外关、曲池、三阴交、足三里、阳陵泉、血海、解溪、昆仑、条口、髀关、伏兔、悬钟、太冲等穴位，故而取穴亦不相同。

回顾性队列研究虽易取得病历资料，但其科学性和可信度却不如前瞻性临床研究。因此，为了减少对比组间的差异及混杂偏倚因素、增加结果的严谨性，本文首先通过倾向评分法算出每个研究对象的倾向性评分，然后将多个混杂因素的综合影响通过倾向性评分一个指标体现，最后用匹配、调整、分层、加权等不同方法进行分析。从而减少对比组间的差异及混杂偏倚因素影响〔12，13〕，其中倾向性评分匹配法较为成熟，使用最为广泛〔14〕。本研究结果可知数据经ps法匹配后多数混杂因素均衡性得到改善，故而使用回顾性队列分析资料要充分考虑混杂因素对结果的影响。在数据调整后大部分基线资料不均衡性被消除，可得出经倾向分析法调整后的结论更有可靠性；因此本研究结果认为针刺中药联合治疗脑梗死有改善患者肌力的效果。

由于倾向得分法自身存在缺陷，不能排除未知混杂因素的影响且必须以大样本为基础。本文存在样本量不够大、药物及针刺穴位无法具体、病历资料有缺失等缺陷。故只能得到探索性结论，日后需更大样本量继续验证。