MSI对行急诊介入治疗的老年ST段抬高型STEMI患者预后的预测价值

王国余 刘玲 王叶宝 林杰 李建民 王如珠

(泰州市人民医院心内科，江苏 泰州 225300)

随着医学不断地发展，胸痛中心、急诊介入治疗、完善的药物治疗等众多举措极大地改善了急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的预后，但急性STEMI依然是我国乃至世界范围内引起死亡和致残的主要疾病之一〔1，2〕。老年STEMI患者常有多个并发症，且衰弱指数较高，更容易出现不良预后〔3～5〕。因此，在急性STEMI患者的诊治过程中早期的风险评估极为重要，尤其是对于老年患者。目前临床上最常用的风险评估工具是心肌梗死溶栓(TIMI)风险评分和急性冠脉事件全球注册(GRACE)评分〔3，6～8〕。两个评分系统均纳入了较多的指标，对行急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的STEMI患者，尤其是绕行急诊行急诊PCI治疗的STEMI患者而言，其在介入治疗前的使用不是非常方便。因此，在就诊早期尤其是行急诊PCI治疗前能够早期准确识别高危STEMI患者的工具是极具临床价值的。修正休克指数(MSI)就是符合这种要求的临床工具。其通过心率除以平均动脉压获得。研究证实MSI可以预测急性STEMI患者的不良预后〔9～11〕，但是MSI对于行急诊PCI治疗的老年急性STEMI患者预后的预测价值却鲜有研究。本研究旨在探讨MSI对于行急诊PCI治疗的老年急性STEMI患者预后的预测能力。

1 对象和方法

1.1研究对象 回顾性分析2018年1月至2019年6月初诊为急性冠脉综合征(ACS)而且具有行急诊冠脉造影指征并行急诊造影的患者133例。平均(75.1±6.5)岁。排除标准：(1)年龄<65岁的非冠心病患者；(2)最终诊断为不稳定性心绞痛或者非STEMI患者；(3)入院时存在明显的心律失常影响血压和心率测量的患者。该研究方案获得了泰州市人民医院伦理委员会的批准。

1.2研究方法 患者进入导管室急诊造影前，在平卧位状态下通过心电监护系统测量血压和心率。通过心率除以平均动脉压(平均动脉压=收缩压/3+2×舒张压/3)计算MSI。术后根据指南要求给予患者优化的药物治疗〔12～14〕，并记录患者是否发生院内主要心血管事件(包括全因死亡、急性心衰、心源性休克、机械并发症、再发STEMI和致命性心律失常)。根据是否出现院内主要心血管事件分为两组：观察组(出现院内主要心血管事件)和对照组(未出现院内主要心血管事件)。

1.3观察指标 比较两组年龄、性别、体重指数、既往史等基线资料及心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、左心室射血分数等血流动力学指标，随后评估MSI对老年急性STEMI患者发生院内主要心血管事件的预测能力。

1.4统计学方法 以K-S方法检验连续性资料是否呈正态分布。采用SPSS20.0软件进行t检验，χ2检验，Logistic分析并绘制受试者工作特征(ROC)曲线。

2 结 果

2.1患者基线资料比较 观察组年龄、心率及糖尿病病史、MSI明显高于对照组(P<0.05)，而观察组收缩压、舒张压、平均动脉压、左心室射血分数明显低于对照组(P<0.05)，两组性别、体重指数、吸烟史、高血压病史、血脂异常病史无统计学意义(P>0.05)，见表1。研究人群MSI平均值为0.96±0.28。

表1 两组基线资料及血流动力学指标比较

2.2MSI与行急诊PCI治疗的老年急性STEMI患者院内主要心血管事件的关系 多因素Logistic 回归分析进一步证实在校正其他危险因素(年龄、左心室射血分数)后，MSI仍然与院内主要心血管事件具有独立的相关性(OR=18.126，95%CI=1.748～187.951，P<0.01)(见表2)。

表2 影响行急诊PCI治疗的老年STEMI患者院内主要心血管事件的多因素分析

2.3MSI对行急诊PCI治疗的老年急性STEMI患者院内主要心血管事件的预测价值 ROC证实MSI对行急诊PCI治疗的急性STEMI患者发生院内主要心血管事件具有良好的预测价值，ROC曲线下面积为0.709(95%CI：0.612～0.806)(见图1)。

图1 MSI对行急诊PCI治疗的急性STEMI患者院内主要心血管事件的预测能力

当取MSI=0.895为最佳截断值时，其特异性和敏感性分别为0.593和0.786。

3 讨 论

本研究证实，入院MSI对行急诊PCI治疗的老年急性STEMI患者发生院内主要心血管事件具有良好的预测价值，可以帮助心脏介入医生在介入术前识别高危的老年患者。

MSI通过心率除以平均动脉压获得，也可以看作休克指数(心率除以收缩压)的一种派生指标。其不需要患者的血液学检查结果、病史资料，具有方便、易计算获得、费时少的特点，符合对行急诊PCI治疗的STEMI患者，尤其是绕行急诊行急诊PCI治疗的STEMI患者的风险评估，在一定程度上缩短了患者的缺血时间，有助于急诊PCI医生识别高危的老年STEMI患者，制定最佳的诊疗计划，评估患者的预后，规避不必要的风险。MSI不同于TIMI风险评分和GRACE评分，只需要两个客观指标，通过极短的时间和极其方便的方式就可以获取，入院时具有较高MSI的老年STEMI患者更容易出现院内主要心血管事件〔9，10〕，在术前与患者及其家属预沟通时急诊介入医生就可以通过MSI识别高危患者并向患者及其家属传递患者的高危病情，此外，也可以通过MSI识别高危患者采取更加积极有利的治疗手段。

MSI在预测老年STEMI患者院内主要心血管事件方面的作用可以通过下面几个病理生理机制进行解释：第一，在急性STEMI时，心率升高往往提示病情重，预后不良，而且多个针对急性STEMI的危险评分系统已经将心率升高作为危险因子纳入其中〔3，6〕。第二，平均动脉压，整合了收缩压和舒张压，是由心脏的输出量和外周血管阻力决定的。在STEMI时，尤其是在合并心功能不全或者心源性休克时，平均动脉压降低主要是因为低心输出量所致，反映心脏的低灌注状态〔15〕。Shiraishi等〔15〕对1 413例行直接PCI治疗的急性STEMI患者预后进行分析发现入院平均动脉压<79 mmHg是患者院内死亡的独立危险因素。第三，MSI同时整合了心率和平均动脉压，理论上应该比心率和平均动脉压更具有预测患者不良预后的能力。

MSI通过心率和平均动脉压这两个指标计算获得，其对患者预测能力，尤其是长期预后能力，肯定不如TIMI风险评分和GRACE评分，但是其获取方便、费时短，可用于对老年急性STEMI患者的风险评估，尤其是在急诊PCI前识别高危的老年患者，并指导治疗策略的制定。待患者术后再通过更具有广泛证据的危险评分工具，如TIMI风险评分和GRACE评分，对患者进行进一步、动态危险分层，使患者获得持续的、最大化的获益。