由新型冠状病毒疫情引发的关于口腔科防护服的选择与思考

刘 静 温 涛 颜 丽 李雅彬 刘洪臣

2019 年12 月新型冠状病毒(novel coronavirus,2019-nCoV)在武汉爆发以来，疫情迅速在中国乃至全世界蔓延，其引发的新型冠状病毒肺炎传染性强，具有人群普遍易感性。根据国家卫生健康委员会公告，将2019-nCoV 感染的肺炎纳入乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[2]。口腔科是集检查、诊断、治疗于一体的诊室环境，人员就医密集，目前国家对患者就诊时没有明确要求患者必须提供所有的检查结果，造成我们对患者就诊时的身体状况并不了解,医生询问病史时有些患者也会有所隐瞒；在新型冠状病毒疫期的口腔诊疗中,每个前来口腔科就诊的患者都可以看作是潜在的感染源。由于疫情影响，目前多个地区的综合医院口腔科、口腔专科医院及私立口腔门诊均采取停止普通门诊，只处理急性牙髓炎、外伤等口腔急症的措施[3]。口腔诊疗过程中会产生大量飞沫及气溶胶，造成环境、物体表面以及医护人员的污染。除此之外，口腔诊疗不仅操作时间较长，且灵活性要求较高，但现有的防护服存在透气透湿性、舒适性以及活动性较差等问题，不太适用于口腔诊疗。医用防护服是为了有效阻隔病菌、有害超细粉尘等，从而保证医护人员的安全和保持环境清洁。目前，医用防护服按照使用场合可以分为：日常工作服、外科手术服、隔离衣和防护服；但目前在口腔临床并没有提出明确的界定。医用防护服作为医院防止交叉感染的主要用品之一，其选择和应用都十分重要。本文通过探讨医用防护服的性能以及目前存在问题，为口腔科防护服的选择和改进提供一些思考与建议，以其为应对公共卫生突发事件及今后口腔的日常诊疗工作，更有效的控制医源性感染提供一些参考意见。

1.新型冠状病毒的流行病学特点

2019 新型冠状病毒(2019-nCoV)，因2019 年武汉病毒性肺炎病例而被发现，2020 年1 月12 日被世界卫生组织命名。目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源，具有人群普遍易感性。目前，其传播途径包括：①经呼吸道飞沫传播；②接触传播；③气溶胶传播：在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能；④由于粪便及尿液中可分离到新冠病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播[4]。

2.口腔科防护服使用的必要性

口腔临床易发生感染的传播途径包括呼吸道传播(空气、气溶胶)、消化道传播(飞沫、接触)以及血液/体液传播等。在口腔科诊疗过程中，患者大量唾液、血液伴随高速涡轮手机转动和超声洁牙机振动飞溅至空中形成微生物气溶胶[5]。气溶胶是液态或固态微粒在空气中的悬浮体系，可以在空气中悬浮数小时，跟随气流运动作长距离传播，最终下落并污染物体表面[6]。气溶胶可通过呼吸道进入人体不同部位，甚至可到达肺泡，构成潜在的感染途径[7]。新型冠状病毒的传播途径主要是呼吸道飞沫和密切接触传播。在相对封闭的环境中，长时间暴露于高浓度气溶胶环境中，存在经气溶胶传播的可能性[4]。在口腔临床工作中，我们应对的不仅仅是普通患者，而且还包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等传染病患者，另外可能还有一些我们未知的呼吸道传染病患者；这些患者进行口腔诊疗时会产生的大量飞沫、气溶胶，如果防护不到位，就造成大量医务人员以及患者的交叉感染。因此，口腔医疗机构应采取分级防护，在不同情况下采用不同的防护措施。据有关口腔诊室气溶胶空间分布的研究表明：气溶胶和飞沫在以患者为中心两英尺(0.609m)范围内浓度最高[7]。为了预防呼吸道、消化道传播，产生气溶胶等喷溅性操作应采取三级防护，至少要使用N95 或N99 级别的医用防护口罩。血液/体液传播主要是血液或带血体液中病原体可经黏膜或破损的皮肤进入人体造成感染，因此应采取二级防护,建议工作服(白大褂)外面加套一次性隔离服或手术衣。

目前，口腔科广泛使用的防护服服包括棉质防护服、SMS 一次性手术衣等。棉质防护服非一次性用品,经高温灭菌消毒后可重复使用；它不但不能阻隔病毒侵入,而且浸湿后的棉质防护服病毒可以自由进入,从而造成污染[8]。SMS 手术衣虽然是一次性使用，但由于其服装款式设计的密闭性不够好，缺乏专业实用性，并不适用于口腔科诊疗中的安全防护。2003 年SARS 病毒肆虐，有大量医务人员感染，此次新型冠状病毒疫情爆发，又造成3019 名医务人员感染，我们得到了惨痛的教训；那么随着人口密度、环境污染、全球气候变化等各方面影响，我们不能排除还有一些不可知的因素发生。因此，在日常临床工作中，我们要采取有效防护措施，防患于未然。

3.现代医用防护服的性能要求

现代医用防护服的性能侧重于是否可以有效地阻隔病原体，并让医护人员穿着舒适。目前，国内外在口腔防护要求方面尚未达成明确共识，但许多学者针对口腔防护提出了一些建议，大致包括以下几点：①建立双通道和掌握标准的防护用品穿脱流程；②严格执行手卫生要求；③口腔诊疗要求：“一患一室一用”，四手操作，诊疗前患者漱口水漱口、橡皮章隔离、使用强吸设备等；④诊室环境的清洁消毒。在这些口腔临床相关的防控措施基础之上，结合医用防护服目前存在的问题，有望今后在口腔“防护服”的材料和款式设计上进行实用性创新。医用防护服的性能主要概括为三个方面[9]：①安全防护性：防止病毒穿透，阻止飞沫、体液、血液等病毒携带体沾染防护服表面，还要具有抗渗透功能。②强力和活动适应性：防护服应还具有抗断裂强力、抗胀破强力、抗穿刺强力，从而保证医务人员不暴露在病菌环境中，也保证医务人员的活动适应性。③舒适性：主要体现在透气、透湿性方面。目前医用防护服厚重且透气、透湿性差，医护人员长期穿着，身体会产生的大量热量不能及时排出，会产生不适感，影响工作效率和身体健康。为了保证防护服的这些性能要求，各国都相继建立了专门的个人防护装备的标准体系。目前，国际上有较大影响力且被大多数国家采用的标准是欧盟的EN 标准和美国国家职业安全卫生研究(NIOSH)标准[10]。其中，欧盟标准是由CEN(欧洲标准委员会)制定的EN13795，规定了患者、医务人员及器械所使用的一次性及重复使用的外科手术衣、手术洞巾、洁净服的性能指标和测试方法，并对其干态和湿态时的要求和测试方法都有所不同[11]。而美国NFPA标准将个人防护装备分为A、B、C、D 4 级防护[12]，适用于医疗急救，规定了为医护人员提供阻隔液生病原体的最低防护标准，侧重于整体防护[10]。我们国家参照欧美标准，在2003 年4 月29 日颁布了《医用一次性防护服技术要求》，对医用防护服的性能做出了具体的要求，强制性规定了防水性、透湿性、合成血液穿透、沾水等级、断裂强力、断裂伸长率、过滤效率、阻燃性能、抗静电性等多项性能要求[13]；之后我国参照CEN(欧洲标准委员会)的EN13795 标准，制定了YY/T0506-2005《病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服》标准，并于2005 年4 月5 日发布；该标准只在其基础上增加了透气性要求，确定了性能和测试方法，但未给出具体指标[14]。

4.医用防护服的研究现状

4.1 国外防护服研究现状 欧美国家医用防护服的研究领先于我国。美国在医用防护服的研究领域一直居于世界先进水平[15]。在二战期间，美国就采用极细的比马丝光棉制作出具有较强抗水性的防护服，二战结束后将其运用于医疗手术过程中[15]。从20 世纪70 年代起，美国开始使用一次性的木浆／涤纶复合水刺布替代传统机织材料；后来研发的SMS 以及SFS 材料的防水性能得到进一步增强[15]。到了20 世纪80 年代，美国研发的异质膜、均质膜、非对称膜和复合膜4 种薄膜材料和Gore织物材料，具有良好的抗病毒渗透性能和透气性[15]。在20 世纪90 年代，欧美等国家都相继建立了专门的个人防护装备的标准体系。目前，国际上较通用的标准是美国的NIOSH 标准和欧盟的EN 标准[10]。NIOSH 标准是美国职业安全与卫生标准，NIOSH隶属于美国卫生与人类服务部的疾病控制预防中心(CDC)，主要负责职业安全卫生标准的研究、试验和认证工作。NIOSH 可以为制定NFPA1999 标准进行研究和提供新的建议。欧盟EN 标准根据防护服的整体测试性能，将医用防护服分为6 类(Type1～Type6)，其中Type2 防护服在2015 年从标准体系中移除,Type1 为气密型防护服，可防护液态和气态化学品，包括液体气溶胶和固体颗粒；符合以上标准的防护服，它们的面料还可根据《防护服—防生物传染物防护服性能要求和测试方法》EN14126:2003 进行防生物传染性评估，在衣服类型数字后面标记“B”,其中带“B”标记的防护服类型可用于医护人员防护[16](见表1)。

目前，欧美国家在一次性手术服方面的研究日趋成熟，其主要材料有纺粘非织造布、水刺非织造布、闪蒸非织造布、湿法非织造布和SMS 非织造布[9]。各国一次性手术防护服材料大多是非织造布材料。其中，SMS 非织造布占70%左右，其他大部分为水刺非织造布，另外有一部分为SF 或者SFS的纺粘布复膜类产品，而隔离衣材料主要是纺粘非织造布。世界有三大无纺布生产企业，即美国K-C(金柏利)公司、美国PGI 南海南新公司和美国杜邦公司。这三大公司对一次性医用防护服材料均进行了开发与研究，并在该领域内占有主导地位。K-C 公司主要生产纺粘非织造布和SMS 复合布，PGI 公司主要生产SMS 复合布，杜邦公司则以水刺非织造布为主[17]。K-C 公司的涂层非织造布是由细度为10um 或更细的涤纶利用熔喷法制造而成。美国杜邦公司的Sontara 防护服由木浆纸和涤纶制成，悬垂性与柔软性好，不仅具有抗病毒、抗液性能，且无脱绒现象；Comformax 木浆与涤纶的纺粘法非织造布，具有柔软性、透气性、一用即弃的特点，抗液性能优良，且价格低廉[17]。虽然这些防护服大体上是从优化原料性能、紧密织造和材料加工三个方面着手的，但却只注重材料的加工工艺,忽视材料的组织结构对抗液、抗菌性能的影响，存在舒适性差和功能耐久性差等缺陷。然而，杜邦公司研发的Tyvek 防护服是经杜邦独创的闪蒸法制成的特殊织物，结实而耐用、防水而透气、柔软而强韧，综合性能优良，兼顾良好的防护性和舒适性，可直接进入防疫治疗红区[18]，但存在技术垄断。这次新冠病毒疫情爆发，杜邦Tyvek 防护服在武汉防疫治疗区得到大量使用。

4.2 国内医用防护服的研究现状 我国的医用防护服是在2003 年ASRS 疫情爆发后才开始重视和发展起来的。目前，我国医用防护服材料主要是机织类和非织造类。机织类材料主要用于制备可重复使用的防护服，非织造布类材料基本上都用于制备一次性防护服。非织造布材料主要包括纺粘非织造布、水刺非织造布、闪蒸法非织造布、SMS 复合非织造布和复膜产品等[15]。非织造布医用防护服材料不同，因而性能也不相同[9]。

近年来一些科研单位和企业已经开发出一些医用防护服,大多以非织造布为主要面料，包括PTFE复合膜“非典”防护服、SMS 非织造布防护服、“特瑞斯”医用防护服。PTFE 复合膜“非典”防护服是一种由聚四氟乙烯膜和普通织物通过层压工艺复合制成的高聚物涂层织物，可重复使用，不仅具有优异的阻隔性能和透湿性，而且还具有防体液和血液渗透、抗静电、阻燃等功能；此外，还对SARS 病毒、HIV 病毒、炭疽杆菌等有优异的防护性能[19]；然而PTFE 复合膜封闭层很薄，对透湿影响太大；且随着洗消次数的增加，对其抗病毒渗透性能可能有一定影响。SMS 非织造布防护服是一种聚丙烯纺粘和熔喷纺粘的复合材料，有良好的抗菌性、抗高静水压和透气性，多用于高档手术衣的制作；但对固体颗粒的防护较弱，对一些传染较强的疫区防护效果很一般[20]。“特瑞斯”医用防护服分为可重复使用型和一次性两种[21]，“特瑞斯”医用可重复使用防护服面料主要由三层结构组成，外层为涤纶防水涂油面料，内层为高透湿TPU 膜，内层为吸湿针面料，具有抗病毒、透湿、抑菌、防血液渗透、防水、防静电等多项功能，并具有面料柔软、可重复使用等特点；“特瑞斯”医用一次性防护服由两层结构组成，外层为超微细纤维，内层为高透湿的TPU 膜，具有抗病毒、透湿、抑菌、抗血液渗透、防水、防静电、阻燃等多项功能，具有优异的防水透湿性能，并且穿着舒适，特别适合在夏季高温环境下使用；但与PTFE 膜相比较，TPU 膜的透湿性较差，只适合做透气性要求不高的家纺面料。经综合分析发现：目前可重复使用型防护服中性价比较高的是“特瑞斯”医用可重复使用防护服；而一次性防护服性价比较高的是“特瑞斯”医用一次性防护服，其次是SMS 非织造布防护服。

4.3 国内外防护服的比较分析 总之，欧美国家的医用防护服兼顾了良好的防护性与舒适性，而国内医用防护服还存在洗消耐受性差、透气透湿性一般、舒适性较差等问题。我国防护服的生产技术相对落后，附加值低，而欧美医用防护服加工工艺先进、附加值高、价格高，且尽可能符合人体美学。虽然我国防护服标准正在逐步完善，但与欧盟的EN 标准相比较，我国防护服侧重于产品标准和技术标准，方法标准和管理标准亟待补充；并且在医用防护服的强力性、抗液性和舒适性方面低于欧美国家[9]。

5.医用防护服在口腔科使用过程中存在的问题

(1)防护服舒适性差[15]：尽管现有医用防护服的主要性能指标已达国家标准要求，但还存在透气透湿性一般、舒适性差等问题；而口腔科诊疗时间一般比较长，防护服舒适性差会影响医护人员的工作效率与身体健康，并不适合用于口腔诊疗操作。

(2)防护服衣袖-手套界面存在功能薄弱点，又不便于操作易造成感染[22]。

(3)头部连帽造型因结构问题，造成颈部活动受限[23]。而口腔诊疗是一种精细操作，灵活性强，而颈部活动受限会影响视野和操作的灵活性。

(4)我国医用防护服没有进行具体清晰的分类。

(5)医用防护服在使用过程中会受到摩擦等作用，其表面的毛羽可能会脱落形成落絮，从而感染患者的伤口。口腔治疗属于开放性治疗，防护服在操作中产生的落絮容易造成患者伤口感染。因此医用一次性防护服表面的毛羽应尽量减少[24]。

(6)在穿脱防护服的过程中，病毒感染患者的血液和体液粘附在防护服表面仍然会造成病原体传播的风险。据国外研究报道：医用防护服材料本身是可以介导感染性病毒的传播[24]。口腔诊疗中存在大量的唾液、飞沫、气溶胶，防护服表面可携带大量病原体，在脱防护服的过程中极易造成污染和感染。有文献报道不同材料的病毒携带量不同，这反映了材料的抗水性，但不反映其阻隔效果[25]。因此，抗液性可以为医用防护服的选择和改进提供一个较好的指标。

6.适用于口腔防护服的改进建议

据目前报道：新型冠状病毒的传播途径主要经呼吸道飞沫和近距离接触传播，尤其是近距离接触传染更为危险。口腔科诊疗是一种近距离治疗，使得应用于口腔科的防护服不仅要具有良好的阻隔性能、透气透湿性、舒适性，而且性价比优良，能够被口腔科广泛使用。(见表2)

表2 防护服性能及应用缺陷的改进意见

7.小结与思考

众所周知，21 世纪已发现三次冠状病毒感染，即SARS、MERS 及这次的新型冠状病毒，以后不能排除还有一些未知的因素发生。因此，我们应该保持高度警惕。作为口腔医务人员，在为患者进行口腔诊疗时，其自身发生医源性交叉感染的风险较高。尤其在发生突发公共卫生事件时，医务人员发生感染的机会更高。鉴于目前医用防护服存在的诸多问题，而口腔科是一个存在大量飞沫及气溶胶污染的高风险环境，需要针对不同风险级别优化防护服的款式设计，综合应用性价比优良的防护服材料，制作出舒适、轻便、款式合适、防护效果好的“口腔实用型”防护服，从而满足口腔临床工作的需求。本文通过对国内外医用防护服现状的阐述，介绍了目前医用防护服存在的一些问题，探讨如何通过改进防护服的材料应用、款式设计、舒适性等，使其更好地应用于日常口腔诊疗及应对突发公共卫生事件。本文中提出的想法和建议可能还不够完善，还需要各相关部门共同努力合作，群策群力，为更有效的控制医源性感染贡献一点力量。